jueves, 26 de febrero de 2009

Analogues of insulin versus human insulin.


An interesting meta-analysis published by the CMAJ of February helps us to understand the role of insulin analogues on the management of diabetes mellitus.

What was known about the issue?

The novel insulin analogues (lispro, aspart, glardine) obtained by genetic engineering have been proposed as advanced substitution of classical insulin (NPH, regular).

There are some clinical trials that show some advantages of the analogues when compared with the human insulin, specially for the prevention of hypoglicemias.

What does this article add?

After performing a meta-analysis of all the available studies, the authors concluded that:

- the quality of the trials is low, with a big disparity in the results.
- the insulin analogues provide a better control of glycemic-hemoglobin but with a scarce magnitude, non clinically relevant (although statistically significant): -0,09% in diabetes type I and non-significant in type II.
- the analogues of insuline seem to produce less hypoglicemias for some subgroup of patients, but this finding is not consistent for all the groups.

Which importance has this publication for a family medicine resident?

The use of insuline analogues is being promoted by the industry. However there are not strong evidences that support the generalized use of those analogues, as far as similar glycemic controls are reached with classical insulins and the risk of hypoglicemia is minimal if a diabetic education program is provided.

The analogues can be selected as a second line therapy for patients with a high risk of hypoglicemia or those patients for whom the administration way of the analogues is more convenient in terms of quality of life.

Análogos de insulina frente a insulina humana


Un interesante meta-análisis publicado en el CMAJ de febrero nos ayuda a comprender el papel de los análogos de insulina en el tratamiento de la diabetes mellitus.

¿Qué se conocía sobre el tema?

Los novedosos análogos de la insulina (lispro, aspart, glardine) obtenidos por ingeniería genética han sido propuestos como sustitutos avanzados de las insulinas clásicas (NPH, regular).

Existen diversos estudios que por separado muestran ventajas de los análogos sobre las insulinas clásicas, en especial para la prevención de hipoglucemias.

¿Qué aporta de nuevo este artículo?

Al realizar un meta-análisis de todos los estudios disponibles, los autores concluyen que:

- la calidad de los ensayos clínicos es baja, con una gran disparidad de resultados
- los análogos de la insulina ofrecen mejor control sobre la hemoglobina glicosilada , pero con una magnitud que no es clínicamente significativa (aunque lo sea estadísticamente): -0,09% en diabetes tipo I y no significativa en tipo II.
- los análogos de la insulina parecen provocar para algunos subgrupos de pacientes menor riesgo de hipoglucemias aunque esto no es consistente para todos los grupos.

¿Qué importancia tiene este artículo para los residentes en medicina de familia?

El uso de análogos de insulina está siendo promovido activamente por la industria farmaceútica. Sin embargo aún no existen evidencias suficientes que apoyen el uso masivo de estos análogos, puesto que con las insulinas humanas tradicionales se consiguen controles similares, y el riesgo de hipoglucemias es mínimo si se ofrece una buena educación diabetológica.

Los análogos podrían plantearse como opción terapeútica de segunda línea en pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia o en aquellos en los que el modo de administración de los análogos sea más conveniente en términos de calidad de vida.

sábado, 14 de febrero de 2009

Exposição materna a antagonistas do ácido fólico e respectivas consequências a nível da placenta durante a gravidez

INFORMAÇÃO PARA O DOENTE

O título do artigo a que se refere esta revisão chama-se Exposição materna a antagonistas do ácido fólico, e respectivas consequências a nível da placenta.

- A ingestão de certos fármacos, conhecidos como antagonistas do ácido fólico, durante a gravidez, pode prejudicar o desenvolvimento do feto, a nível do sistema nervoso, sistema cardiovascular aparelho urinário, bem como provocar uma série de outras anomalias. Alguns dos fármacos pertencentes a essa classe incluem medicamentos frequentemente usados, nomeadamente em infecções urinárias, na Hipertensão Arterial e algumas doenças neurológicas como a epilepsia.
- Este estudo mostrou que os antagonistas do ácido fólico, para além dos efeitos já conhecidos, aumenta o risco de outras patologias durante a gravidez, como a pré-eclâmpsia, bem como problemas a nível da placenta, do crescimento do feto e mesmo morte fetal, e é portanto importante que tenha consciência dos potenciais efeitos adversos dos antagonistas do ácido fólico. Adicionalmente, é portanto provável que o seu médico decida provavelmente prescrever outros medicamentos alternativos.
- Caso o seu médico considere mesmo necessário tomar estes medicamentos durante a gravidez, poderá beneficiar da ingestão de suplementos de ácido fólico, o que em Portugal por regra se faz.
- Este estudo colocou em causa a classificação actual dos fármacos na gravidez da Food and Drug Administration (a versão Americana do Infarmed), que classifica os fármacos em várias categorias consoante o seu maior ou menor risco para o feto. Os autores deste estudo consideram que os antagonistas do ácido fólico deveriam mudar de categoria (que já se encontram actualmente numa categoria em que não se recomenda por norma a sua utilização na gravidez), para uma categoria mais restritiva.

Maternal exposure to folic acid antagonists and placenta-mediated adverse pregnancy outcomes

PATIENT INFORMATION

The article is called "Maternal exposure to folic acid antagonists and placenta-mediated adverse pregnancy outcomes", and was published in CMAJ in the 2 December issue.

- Taking certain drugs, known as folic acid antagonists, during pregnancy, may hamper the development of the fetus, its nervous system, cardiovascular system, urinary system, as well as cause a number of other abnormalities. Some of the drugs belonging to that class include frequently prescribed drugs in urinary infection, in Hypertension,and in some neurological diseases like epilepsy.
- This study showed that folic acid antagonists, besides the already known effects, increase the risk of other diseases during pregnancy, like pre-eclampisa, as well as problems in the placenta, problems with the growth of the fetus or even fetal death. It is therefore important that you're aware of the potencial adverse effects of folic acid antagonists. Moreover, it is therefore probable that your doctor decides to prescribe other alternative drugs.
- In case your doctor thinks it is really necessary to take these drugs during pregnancy, you may benefit from taking folic acid supplements, which is normally done in Portugal.
- This study has questioned the current classification of the Food and Drug Administration on the use of drugs during pregnancy. This classification stratifies drugs in several categories according to their greater or lesser risk to the fetus. The authors of this study consider that folic acid antagonists should be “upgraded” to a more restrictive category (please note that that they are already included in a category of drugs that should generally not be used during pregnancy).

Exposição materna a antagonistas do ácido fólico e respectivas consequências a nível da placenta durante a gravidez

INFORMAÇÃO PARA O PROFISSIONAL DE SAÚDE -

O artigo aqui discutido tem o título "Maternal exposure to folic acid antagonists and placenta-mediated adverse pregnancy outcomes", e foi publicado no CMAJ no número de 2 de Dezembro de 2008.

O que é que já se sabe acerca deste assunto?
Os fármacos conhecidos como antagonistas do ácido fólico (alguns dos quais muito utilizados com o trimetoprim-sulfametoxazole e alguns anti-convulsivantes) estão associados, em mulheres grávidas, com um risco aumentado de anomalias no feto, nomeadamente defeitos do tubo neural, a nível do sistema cardiovascular, do aparelho urinário e fenda palatina.

Que novidades traz este artigo?
Para além dos efeitos já conhecidos dos antagonistas do ácido fólico em termos de morbilidade fetal, este estudo mostrou que esta classe de fármacos está associada com um risco aumentado de pré-eclâmpsia, placenta abrupta, restrição do crescimento fetal, e morte fetal. Esta associação é do tipo dose-resposta. Estes riscos parecem ser superiores no caso das formas graves de pré-eclâmpsia e de restrição do crescimento intra-uterino.
A exposição durante a gravidez aos antagonistas do ácido fólico parece ser superior em mulheres mais novas, com menor paridade, e que estejam a receber assistência social.


Que implicações tem este artigo para um Médico Interno de Medicina Geral e Familiar?
Este estudo põe em causa a classificação actual da Food and Drug Administration sobre o uso de medicamentos na gravidez, uma vez que os autores consideram que os antagonistas do ácido fólico deveriam de ser reclassificados como constando da categoria D e não da categoria C.
Os Médicos Internos de Medicina Geral e Familiar em Portugal fazem um estágio de Obstetrícia durante o seu internato, e fazem ainda consulta de seguimento de grávidas no Centro de Saúde. Em muitas ocasiões, terão que tomar decisões sobre a terapêutica de intercorrências da gravidez ou relativas a co-morbilidades, em que poderão ter que equacionar o uso de antagonistas do ácido fólico. É assim importante que os internos tenham consciência de que estes fármacos devem ser por regra evitados na gravidez, ponderar terapêuticas alternativas, e que informem devidamente as grávidas dos riscos associados à ingestão de antagonistas do ácido fólico.

Maternal exposure to folic acid antagonists and placenta-mediated adverse pregnancy outcome

INFORMATION FOR HEALTHCARE PROFESSIONALS

The article is "Maternal exposure to folic acid antagonists and placenta-mediated adverse pregnancy outcomes", and was published in CMAJ on the 2 December issue

What is already known about this topic?
Drugs known as folic acid antagonists (some of which are prescribed very often, such as trimethoprim-sulfamethoxazole and some anti-convulsivant drugs) are associated, in pregnant women, with an increased risk of fetal abnormalities, namely neural tube defects, cardiovascular defects, urinary tract defects and oral clefts.

What does this article add?
Besides the already known effects of folic acid antagonists in terms of fetal morbility, this study showed that this class of drugs is associated with an increased risk of pre-eclampsia, placental abruption, intra-uterine growth restriction and fetal death. This association is of the dose-response type. These risks seem to be superior in the case of severe forms of pre-eclampsia and intra-uterine growth restriction.
Exposure during pregnancy to folic acid antagonists seems to be superior in younger women, with lower parity, and those receiving social assistance.


What implications does this article have for GP trainees/Family Medicine residents?
This study questions the current classication of the Food and Drug Administration (FDA) about the use of drugs in pregnancy, since the authors consider that folic acid antagonists should be reclassified as belonging to category D rather than category C.
GP trainees in Portugal have to undertake a compulsory Obstetrics rotation during their vocational training program, and they also do the follow-up of pregnant women in the practice. On many occasions, they must make decisions regarding intercurrent health problems during pregnancy or concerning co-morbidities, whereby they may have to consider resorting to folic acid antagonists. Therefore, it is important that GP trainees become aware that these drugs should, in general, be avoided during pregnancy, to consider alternative drugs, and that they should adequately inform pregnant women of the risks associated with taking folic acid antagonists.

domingo, 18 de enero de 2009

Testosterone replacement in postmenopausal women. Patient information.

Comment about the NEJM paper: Testosterone for low libido in postmenopausal women not taking estrogen.

Some important facts about the issue:

- Sexual desire is related with testosterone levels in men and women.
- Ovary, in menopausal women, produces less estrogens and androgens.
- In menopausal women dicrease in sexual desire is usual, entity that someone has named: "Hypoactive Sexual Desire Disorder".
- After a ovaries' surgery (removement) it has been demonstrated that testosterone replacement improves slightly but with statistical significance the sexual desire and frequency of sexual activity. However the safety profile is unknown in the long term.

A clinical trial was performed in menopausal women (non-surgical) to study the effect of testosterone replacement by patches in their sexual activity. These are the conclusions:

The replacement with 300 micrograms of testosterone in transdermical patches improves the frequency of sexual activity (from about 1 per 6 weeks to 2 per 4 weeks). However the safety profile in the long term is unknown and the treatment could be associated with breast cancer.