viernes, 28 de diciembre de 2007

Un IMC elevado en la infancia se asocia a un mayor riesgo de enfermedad coronaria en adultos



Si no eres médico puede que te interese más: El niño gordito de mayor tendrá un infarto.


El artículo del NEJM del 6 de Diciembre titulado "Childhood Body-Mass Index and the Risk of Coronary Heart Disease in Adulthood" se trata de un estudio retrospectivo de seguimiento de cohortes basado en registros nacionales de salud.

Los resultados demuestran una asociación lineal entre el IMC en la infancia (de los 7 a los 13 años) y el riesgo de padecer un evento coronario (fatal o no fatal) durante la edad adulta.

El tamaño muestral es impresionante (276.000 niños, 5.000.000 de personas/años de seguimiento) y es posible gracias a la existencia de un programa estatal con un registro centralizado de peso y talla de los niños escolarizados en Dinamarca desde los años 1930 hasta 1976.
Para cuantificar los eventos coronarios se ha utilizado otro registro centralizado, que existe en Dinamarca desde 1968 con un identificador único por habitante denominado CPR (similar a nuestro Documento Nacional de Identidad español) así como otros dos registros "clínicos": Registro Nacional de Causa de Muerte (informatizado desde 1970) y el Registro Nacional de Altas Hospitalarias (establecido en 1977).
Los eventos coronarios son muy bien registrados en las altas hospitalarias (y codificados) y también, aunque en menor medida, en los registros de causa de muerte.

Se calculó una curva de normalidad para el IMC (Indice de Masa Corporal) basándose en las estadísticas de los niños nacidos entre 1955 y 1960 (se consideró que en esa época no existía obesidad infantil ni desnutrición). A partir de esa curva "normal" se clasificaron a los niños "obesos" y "no obesos".

Además se ajustó en base al peso al nacer y al año de nacimiento para evitar factores de confusión. El enorme tamaño muestral permitió el análisis separado por sexos y por años (de los 7 a los 13).

Entre los resultados es interesante resaltar:

- La dispersión en las curvas de normalidad del IMC son mayores en los niños de 13 años que en los niños de 7. Así para que un niño de 13 años incremente en 1 unidad el IMC normalizado tiene que aumentar 5.6 kg de peso, mientras que un niño de 7 años solo tendría que aumentar 2 kg.

- El aumento del riesgo de tener un evento coronario en la edad adulta por cada unidad que se eleva el BMI normalizado es mayor cuanto mayor es el niño, con una relación lineal. Es decir, en un niño de 7 años el Hazard Ratio es de 1.09 mientras que en un niño de 13 años es de 1.20. En niñas es menor, aunque también lineal, siendo significativo solo en niñas de 10 a 13 años. Cuando se ajusta por peso al nacer la asociación es ligeramente más fuerte (de 1.09 en niños de 7 años pasa a 1.10 al ajustar el modelo).

La principal limitación de este estudio surge del principio de asociación y no causalidad. En otras palabras, el estudio demuestra que la obesidad infantil se asocia con un aumento del riesgo coronario posterior, pero no basta para demostrar una causalidad.

Podría tratarse de una asociación indirecta de modo que la obesidad infantil no fuera la causa sino otros factores asociados a esta y que no se analizaron en el estudio, como por ejemplo: obesidad en la etapa adulta, nivel socioeconómico bajo, sedentarismo...

Desde el punto de vista de la medicina de familia yo sacaría algunas reflexiones interesantes.

La primera es la importancia clínica y epidemiológica de los registros centralizados informatizados y la correcta codificación. Por desgracia la codificación e informatización se percibe muchas veces como un método de control sobre la actividad de los clínicos (y de hecho el diseño de los programas de codificación se orientan hacia ese objetivo). Los clínicos deberíamos sacar más partido a estas bases de datos y exigir que se diseñen con fines no solo de gestión-control sino clínico-epidemiológicos.

La segunda es en cuanto al control de la obesidad infantil. Los propios autores lo señalan cuando dicen que actualmente solo se toman medidas en niños con una obesidad "mórbida" (por encima del percentil 90). Las evidencias de este estudio muestran como ya con mínimos aumentos del IMC el riesgo de enfermedad coronaria aumenta.
Por tanto parece razonable incidir en todos los niños con sobrepeso (y no solo en los niños con obesidad mórbida).

En tercer lugar puesto que la obesidad no ha demostrado ser efecto causal, sino solo asociación, los médicos de familia deberíamos incidir más en el abordaje integral. La obesidad sería un "marcador de alarma", más que un simple objetivo terapeútico. Ante un niño con obesidad debemos pensar en otros factores tan nocivos o más como la propia obesidad (mala alimentación o acceso a alimentos de menor calidad nutricional, familia desestructurada o escasa supervisión parental, sedentarismo, escasa educación sanitaria). Son interesantes los resultados de estudios recientes que muestran como la obesidad infantil es más frecuente entre niños con madres trabajadoras y que la obesidad se comporta como una "epidemia social" (los amigos de los obesos tienden con el tiempo a hacerse obesos también). La obesidad se trataría por tanto de un problema complejo con un componente socioeconómico muy importante.

Cuarto: El hecho de que en los varones el IMC genere un mayor riesgo coronario que en mujeres es algo que merecería ser analizado desde un punto de vista biológico (¿patrones hormonales? ¿metabólicos?) y psicosocial (¿la incorporación de la mujer al mercado laboral le hará perder ese efecto protector cardiovascular?).

En definitiva, el niño obeso (o con sobrepeso) merece ser estudiado y analizado de manera integral por parte de su médico de familia (o pediatra de atención primaria en su caso).

¿Qué es un hospitalista?

Hace aproximadamente 10 años se describió por primera vez un modelo de trabajo que en el mundo norteamericano resultaba peculiar.

Se trataba de encontrar un médico que se encargase del cuidado de cada paciente durante su ingreso por patología aguda en el hospital, con la misión de unificar la visión, la orientación y la conveniencia de todas las pruebas que se le hiciesen. En el fondo, era un intento de añadir "longitudinalidad" al seguimiento del paciente ingresado, dejando una persona al cargo del mismo, que el propio paciente pudiera reconocer como "su médico de referencia" para cualquier duda o problema que pudiera surgir durante la estancia. A su vez, y quizá esto era lo más extraordinario del asunto, este médico de referencia estaría en contacto directo con los médicos de seguimiento crónico del paciente: su médico de familia, sus especialistas de consultas externas, etc.

A estos médicos se les llamó HOSPITALISTAS, dado que desarrollaban toda su actividad de seguimiento longitudinal exclusivamente dentro del hospital, como contraposición a los médicos de primaria, que seguían longitudinalmente a los pacientes en consultas externas, y a los internistas "normales", que tenían que atender, además, la carga de sus consultas externas, y no podían dedicarse en exclusiva a tales asuntos.

Resultaron ser una novedad importante que contrastaba con el modelo de trabajo habitual, en el que una serie de médicos y terapeutas varios, casi desconocidos, desfilaban por la habitación del paciente durante todos los días que duraba su ingreso, sin un doctor de referencia "visible" que pusiera todos los puntos en común (y con la "norma" de evitar la "interferencia" de los médicos de primaria en la atención a dicho paciente durante su ingreso).

La teoría reinante cuando este modelo comenzó a desarrollarse era que podría llegar a verse una clara ventaja en los resultados obtenidos por los hospitalistas, tanto en morbimortalidad de los pacientes atendidos, como en otros factores socioeconómicos (estancia media, costes, tasa de reingresos tempranos...). Así pareció ir demostrándose progresivamente en algunos estudios de tamaño limitado realizados durante la última década.

Se ha publicado este mes en NEJM un estudio de cohortes retrospectivo en el que se comparan los resultados en salud obtenidos durante la hospitalización de agudos por tres distintos métodos de trabajo: el del hospitalista, el del internista "normal" y el del médico de familia. (Lindenauer PK, Rothberg MB, Pekow PS, Kenwood C, Benjamin EM, Auerbach AD. Outcomes of care by hospitalists, general internists, and family physicians. N Engl J Med. 2007 Dec 20;357(25):2589-600).

La cohorte se compone de 76926 pacientes adultos hospitalizados entre 09/2002 y 06/2005 por algunos de los motivos más frecuentes: neumonía, ICC, dolor torácico, ictus isquémico, ITU, EPOC exacerbado e IAM. Fueron atendidos en 45 hospitales estadounidenses por un total de 284 hospitalistas, 993 internistas y 971 médicos de familia.

Se ha realizado un análisis comparativo multivariante entre los tres modelos de atención, ajustado por diagnóstico principal, características del paciente (ej., gravedad), características del hospital (ej., si es o no docente) y volumen de casos. Como variables principales se han escogido las siguientes: diferencias en el tiempo de estancia, diferencias en el coste de estancia, tasa de mortalidad intrahospitalaria y tasa de reingreso temprano (en los 14 días siguientes al alta).

Los resultados han sido los siguientes:

- En la comparación entre hospitalistas e internistas: los pacientes seguidos por hospitalistas permanecen 0,4 días menos, de media ajustada, en el hospital (p <0,001). style="text-align: justify;">Comentan los autores que las llamativas diferencias en resultados entre los tres tipos de atención que se habían observado en estudios previos se reducen bastante en éste, al tratarse de uno mucho más amplio, más generalizable, y ajustado por múltiples factores, sobre todo los derivados de las características propias de cada hospital. Las diferencias en tiempo de estancia y costes se vuelven mucho más modestas de lo que inicialmente podría haberse esperado. Además llama la atención que la reducción de estancia media lograda por los hospitalistas no siempre se acompañe de una reducción significativa de los costes, lo que podría indicar que los hospitalistas simplemente "comprimen" el gasto en realizar las mismas pruebas diagnósticas en una cantidad de tiempo menor.

Además mencionan, como posibles limitaciones, la falta de información para hacer un análisis ajustado por la edad y la experiencia previa de los facultativos, o su antigüedad en el puesto de trabajo; tampoco se dispone de información sobre cómo se decidió la asignación de pacientes a los distintos médicos. Resaltan que la restricción de las patologías estudiadas podría limitar la generalización de los resultados. Un posible sesgo es la elección de patologías que podrían no llegar a beneficiarse de una relación longitudinal con el médico de referencia; otro, la posible heterogeneidad en la codificación de datos de los distintos hospitales (dado que los datos analizados se obtuvieron de un sistema informático común, "The Perspective Database", que los interconecta). E incluso podrían haber clasificado mal los distintos tipos de especialistas, dado que se basaron para ello en datos administrativos.


Más allá de la relativa importancia en términos profesionales y económicos que tiene la conclusión de este estudio (la creación de una cuasi-subespecialidad de la medicina interna, con todo el esfuerzo humano y técnico que ha supuesto a lo largo de 10 años, no parece tener especial repercusión sobre la carga global de ciertas enfermedades muy prevalentes entre los enfermos hospitalizados, ni en términos sanitarios ni monetarios), me resulta interesante destacar el valor que se le intentó dar a la longitudinalidad cuando se sentaron las bases de este movimiento.

La longitudinalidad en la atención es, desde el punto de vista del Médico de Familia, una necesidad de los pacientes que siempre debería estar cubierta. Y no porque ello produzca claros beneficios económicos o en la mortalidad, sino porque a los pacientes les da una seguridad preciosa. Aumenta la sensación de bienestar percibido, les reduce la incertidumbre, les muestra que la atención que reciben es de calidad, tiene sentido y va hacia algún sitio. Máxime cuando la población atendida tiene cada vez mayor acceso a la información sobre temas sanitarios y se preocupa más de si se les trata según unos estándares correctos. Máxime cuando el propio envejecimiento de la población crea grandes bolsas de personas frágiles a las que atender, y que muchas veces no tienen capacidad propia para reclamar esa calidad y ese sentido asistencial.

Me habría gustado encontrar entre los resultados de este estudio alguna variable referida a la "calidad de asistencia percibida". Claro, que eso habría exigido la realización de un estudio prospectivo, o un segundo estudio retrospectivo tras una modificación de la base de datos que se usó. Estoy casi segura de que en ese tipo de variables sí se habría demostrado una clara diferencia entre los modelos longitudinales y no-longitudinales de atención. Y sería una medida del auténtico beneficio producido. Intentar medir el beneficio de la introducción de la longitudinalidad en la atención hospitalaria en simples términos monetarios (o incluso de mortalidad) es reducirla a algo que no es, y que probablemente no es lo que se pretendía cuando se ideó el movimiento hospitalista.

Por otra parte, desde que comencé a leer el artículo, sin tener aún una idea clara de qué es un hospitalista, pensé que en nuestro medio no hay tanta pérdida de la continuidad asistencial como parece haber dentro de la sanidad estadounidense. En mi experiencia diaria en el hospital, los pacientes ingresados por los motivos analizados en el artículo sí suelen tener un médico de referencia (casi siempre un adjunto internista o un residente avanzado de interna o medicina de familia) al que acudir, al que preguntar dudas, y que coordina las diferentes acciones diagnósticas y terapéuticas durante la estancia. Además, al menos en la provincia de Madrid, el contacto de los médicos hospitalarios con los médicos de familia de referencia de cada paciente, y viceversa, es relativamente bueno, pudiendo contactarse con ellos por vía telefónica (o por otros medios virtuales, en algunos proyectos piloto que se están desarrollando) cuando es necesario aclarar dudas o acordar planes de tratamiento. A esto contribuye enormemente la presencia continua de los residentes de MFyC en los hospitales docentes, que está haciendo a los adjuntos de mayor edad tomar consciencia de la importancia de la comunicación con los profesionales de atención primaria para convertir la asistencia en una línea sin rupturas.

Puede que aquí tengamos un modelo semi-hospitalista sin habernos parado a pensarlo en exceso. El que en otros países desarrollados se esté intentando integrar una de las características principales de la Medicina de Familia en la asistencia hospitalaria para llegar a un estado similar al nuestro parece incluso halagador. Faltaría ver que los logros de dicho intento se valorasen en su justa medida y en sus justos términos.

jueves, 27 de diciembre de 2007

El niño gordito tendrá más riesgo de infarto



El artículo publicado en el NEJM del 6 de diciembre y titulado: "Índice de masa corporal y riesgo de enfermedad coronaria en adultos" lo muestra claramente: El niño gordito de mayor tendrá un infarto.

Los investigadores pesaron a 280.000 niños de entre 7 y 13 años nacidos en Dinamarca desde los años 1930 en adelante y luego vieron si los niños con sobrepeso, años después, tenían más infartos durante su edad adulta.

Los resultados lo confirman. Si de cada 1000 daneses 50 tendrán un infarto a lo largo de su vida, de cada 1000 daneses con sobrepeso en la infancia 60 tendrán un infarto.

El efecto nocivo del sobrepeso era ligeramente mayor en los niños que en las niñas, y en los niños de 13 años que en los niños de 7.

Otros estudios previos parecen indicar además que este riesgo permanece aunque luego el niño de mayor no tenga sobrepeso.

La conclusión de todo esto es que se debe combatir la obesidad ya desde la infancia. Un niño con sobrepeso está comprando papeletas para tener un infarto de mayor. Papeletas que además no podrá devolver (aunque luego de mayor se ponga a dieta).

La mejor manera de evitar el sobrepeso en la infancia es fomentar el ejercicio físico (menos televisión y ejercicio, menos ProEvolution Soccer y más jugar al balón en el patio) y tener una dieta sana (más fruta y menos bollería, un desayuno completo...).