viernes, 28 de diciembre de 2007

¿Qué es un hospitalista?

Hace aproximadamente 10 años se describió por primera vez un modelo de trabajo que en el mundo norteamericano resultaba peculiar.

Se trataba de encontrar un médico que se encargase del cuidado de cada paciente durante su ingreso por patología aguda en el hospital, con la misión de unificar la visión, la orientación y la conveniencia de todas las pruebas que se le hiciesen. En el fondo, era un intento de añadir "longitudinalidad" al seguimiento del paciente ingresado, dejando una persona al cargo del mismo, que el propio paciente pudiera reconocer como "su médico de referencia" para cualquier duda o problema que pudiera surgir durante la estancia. A su vez, y quizá esto era lo más extraordinario del asunto, este médico de referencia estaría en contacto directo con los médicos de seguimiento crónico del paciente: su médico de familia, sus especialistas de consultas externas, etc.

A estos médicos se les llamó HOSPITALISTAS, dado que desarrollaban toda su actividad de seguimiento longitudinal exclusivamente dentro del hospital, como contraposición a los médicos de primaria, que seguían longitudinalmente a los pacientes en consultas externas, y a los internistas "normales", que tenían que atender, además, la carga de sus consultas externas, y no podían dedicarse en exclusiva a tales asuntos.

Resultaron ser una novedad importante que contrastaba con el modelo de trabajo habitual, en el que una serie de médicos y terapeutas varios, casi desconocidos, desfilaban por la habitación del paciente durante todos los días que duraba su ingreso, sin un doctor de referencia "visible" que pusiera todos los puntos en común (y con la "norma" de evitar la "interferencia" de los médicos de primaria en la atención a dicho paciente durante su ingreso).

La teoría reinante cuando este modelo comenzó a desarrollarse era que podría llegar a verse una clara ventaja en los resultados obtenidos por los hospitalistas, tanto en morbimortalidad de los pacientes atendidos, como en otros factores socioeconómicos (estancia media, costes, tasa de reingresos tempranos...). Así pareció ir demostrándose progresivamente en algunos estudios de tamaño limitado realizados durante la última década.

Se ha publicado este mes en NEJM un estudio de cohortes retrospectivo en el que se comparan los resultados en salud obtenidos durante la hospitalización de agudos por tres distintos métodos de trabajo: el del hospitalista, el del internista "normal" y el del médico de familia. (Lindenauer PK, Rothberg MB, Pekow PS, Kenwood C, Benjamin EM, Auerbach AD. Outcomes of care by hospitalists, general internists, and family physicians. N Engl J Med. 2007 Dec 20;357(25):2589-600).

La cohorte se compone de 76926 pacientes adultos hospitalizados entre 09/2002 y 06/2005 por algunos de los motivos más frecuentes: neumonía, ICC, dolor torácico, ictus isquémico, ITU, EPOC exacerbado e IAM. Fueron atendidos en 45 hospitales estadounidenses por un total de 284 hospitalistas, 993 internistas y 971 médicos de familia.

Se ha realizado un análisis comparativo multivariante entre los tres modelos de atención, ajustado por diagnóstico principal, características del paciente (ej., gravedad), características del hospital (ej., si es o no docente) y volumen de casos. Como variables principales se han escogido las siguientes: diferencias en el tiempo de estancia, diferencias en el coste de estancia, tasa de mortalidad intrahospitalaria y tasa de reingreso temprano (en los 14 días siguientes al alta).

Los resultados han sido los siguientes:

- En la comparación entre hospitalistas e internistas: los pacientes seguidos por hospitalistas permanecen 0,4 días menos, de media ajustada, en el hospital (p <0,001). style="text-align: justify;">Comentan los autores que las llamativas diferencias en resultados entre los tres tipos de atención que se habían observado en estudios previos se reducen bastante en éste, al tratarse de uno mucho más amplio, más generalizable, y ajustado por múltiples factores, sobre todo los derivados de las características propias de cada hospital. Las diferencias en tiempo de estancia y costes se vuelven mucho más modestas de lo que inicialmente podría haberse esperado. Además llama la atención que la reducción de estancia media lograda por los hospitalistas no siempre se acompañe de una reducción significativa de los costes, lo que podría indicar que los hospitalistas simplemente "comprimen" el gasto en realizar las mismas pruebas diagnósticas en una cantidad de tiempo menor.

Además mencionan, como posibles limitaciones, la falta de información para hacer un análisis ajustado por la edad y la experiencia previa de los facultativos, o su antigüedad en el puesto de trabajo; tampoco se dispone de información sobre cómo se decidió la asignación de pacientes a los distintos médicos. Resaltan que la restricción de las patologías estudiadas podría limitar la generalización de los resultados. Un posible sesgo es la elección de patologías que podrían no llegar a beneficiarse de una relación longitudinal con el médico de referencia; otro, la posible heterogeneidad en la codificación de datos de los distintos hospitales (dado que los datos analizados se obtuvieron de un sistema informático común, "The Perspective Database", que los interconecta). E incluso podrían haber clasificado mal los distintos tipos de especialistas, dado que se basaron para ello en datos administrativos.


Más allá de la relativa importancia en términos profesionales y económicos que tiene la conclusión de este estudio (la creación de una cuasi-subespecialidad de la medicina interna, con todo el esfuerzo humano y técnico que ha supuesto a lo largo de 10 años, no parece tener especial repercusión sobre la carga global de ciertas enfermedades muy prevalentes entre los enfermos hospitalizados, ni en términos sanitarios ni monetarios), me resulta interesante destacar el valor que se le intentó dar a la longitudinalidad cuando se sentaron las bases de este movimiento.

La longitudinalidad en la atención es, desde el punto de vista del Médico de Familia, una necesidad de los pacientes que siempre debería estar cubierta. Y no porque ello produzca claros beneficios económicos o en la mortalidad, sino porque a los pacientes les da una seguridad preciosa. Aumenta la sensación de bienestar percibido, les reduce la incertidumbre, les muestra que la atención que reciben es de calidad, tiene sentido y va hacia algún sitio. Máxime cuando la población atendida tiene cada vez mayor acceso a la información sobre temas sanitarios y se preocupa más de si se les trata según unos estándares correctos. Máxime cuando el propio envejecimiento de la población crea grandes bolsas de personas frágiles a las que atender, y que muchas veces no tienen capacidad propia para reclamar esa calidad y ese sentido asistencial.

Me habría gustado encontrar entre los resultados de este estudio alguna variable referida a la "calidad de asistencia percibida". Claro, que eso habría exigido la realización de un estudio prospectivo, o un segundo estudio retrospectivo tras una modificación de la base de datos que se usó. Estoy casi segura de que en ese tipo de variables sí se habría demostrado una clara diferencia entre los modelos longitudinales y no-longitudinales de atención. Y sería una medida del auténtico beneficio producido. Intentar medir el beneficio de la introducción de la longitudinalidad en la atención hospitalaria en simples términos monetarios (o incluso de mortalidad) es reducirla a algo que no es, y que probablemente no es lo que se pretendía cuando se ideó el movimiento hospitalista.

Por otra parte, desde que comencé a leer el artículo, sin tener aún una idea clara de qué es un hospitalista, pensé que en nuestro medio no hay tanta pérdida de la continuidad asistencial como parece haber dentro de la sanidad estadounidense. En mi experiencia diaria en el hospital, los pacientes ingresados por los motivos analizados en el artículo sí suelen tener un médico de referencia (casi siempre un adjunto internista o un residente avanzado de interna o medicina de familia) al que acudir, al que preguntar dudas, y que coordina las diferentes acciones diagnósticas y terapéuticas durante la estancia. Además, al menos en la provincia de Madrid, el contacto de los médicos hospitalarios con los médicos de familia de referencia de cada paciente, y viceversa, es relativamente bueno, pudiendo contactarse con ellos por vía telefónica (o por otros medios virtuales, en algunos proyectos piloto que se están desarrollando) cuando es necesario aclarar dudas o acordar planes de tratamiento. A esto contribuye enormemente la presencia continua de los residentes de MFyC en los hospitales docentes, que está haciendo a los adjuntos de mayor edad tomar consciencia de la importancia de la comunicación con los profesionales de atención primaria para convertir la asistencia en una línea sin rupturas.

Puede que aquí tengamos un modelo semi-hospitalista sin habernos parado a pensarlo en exceso. El que en otros países desarrollados se esté intentando integrar una de las características principales de la Medicina de Familia en la asistencia hospitalaria para llegar a un estado similar al nuestro parece incluso halagador. Faltaría ver que los logros de dicho intento se valorasen en su justa medida y en sus justos términos.

4 comentarios:

Dr. Bonis dijo...

Lo que a mí me sorprende es que el casi la mitad de los casos el paciente hospitalizado fuera "llevado" durante su ingreso por su médico de familia.

Eso en España (aunque digas en tu post que la coordinación primaria-hospital es buena) es harto impensable.

¿Te imaginas visitar a los pacientes de tu consulta del Centro de Salud que están ingresados en el hospital? ¿Discutir con los especialistas del hospital las estrategias a seguir? ¿Ajustarle los tratamiento? ¿Explicarle lo que se le está haciendo y lo que no?...

Los residentes de familia en España pasamos planta en los hospitales (sobre todo de R1 durante la rotación de interna). Sorprendentemente una vez acabada la residencia (cuando sabemos más de medicina y sobre nuestros pacientes) somos "expulsados" y no volvemos a pisar una planta de hospitalización en la vida.

Como yo lo veo en el modelo español hay una brecha entre la atención primaria y la especializada. Y no es culpa de nadie, es culpa del propio diseño asistencial. Con 60 pacientes al día un médico de familia no puede dedicarse a llevar a sus pacientes hospitalizados (ni siquiera a visitarles una vez a la semana, que tampoco estaría mal).

Los Hospitalistas son un intento de ofrecer coordinación (pero no longitudinalidad). Una de las cosas de las que se quejan los hospitalistas en sus blogs (o que agradecen según gustos) es que solo se encargan del paciente "hasta que le doy el alta" y luego "me olvido de él".

En España efectivamente hay más coordinación (suele haber un médico responsable del paciente aunque luego se hagan interconsultas, entre otras cosas la ley de autonomía del paciente así lo exige), pero coordinación AP-hospital todavía hay poca.

Con la ampliación a 4 años de la especialidad de familia es posible que consigamos más integración.

De todas formas la mejor manera de conseguir integración para tus pacientes es irte de birras con tus compañeros residentes de trauma, digestivo, gine... Así se convierten en tus amigos, y podrás llamarles por teléfono para comentarle tus pacientes llegado el caso.

Dr. Bonis dijo...

Por cierto, un blog de un hospitalista (muy recomendable):

http://thehappyhospitalist.blogspot.com/

Isabel dijo...

Tampoco es que en España la coordinación primaria-hospital sea buena, más bien hay un contacto con primaria "relativamente bueno", y no hablo de España porque lo que conozco es exclusivamente Madrid...

El tema de llevar a tus pacientes de Primaria cuando ingresan creo que no lo había entendido del todo bien. Más bien entendí que había médicos de familia contratados en los hospitales. Sí que es cierto que mencionan esa proporción de la que hablas, pero no comprendí su significado. Es obvio que aquí es impensable. No hay tiempo físico para ello, salvo que nos sometamos a jornadas interminables. Esa sí que sería auténtica longitudinalidad, no se abandona al paciente en ningún período de la asistencia, es el mismo médico quien coordina todo y le sigue, incluso en el hospital. Increíble. Está claro que eso puede explicar parte de la ausencia de diferencias con los otros grupos comparados.

En cuanto al matiz entre coordinación y longitudinalidad... supongo que depende de si un mismo paciente es atendido por el mismo hospitalista cuando tiene sucesivos ingresos en un mismo hospital. Y de la importancia y duración de los ingresos.

De todos modos estoy saliente, no me hagas mucho caso hoy ;)

plutarco dijo...

En México, los internistas, al menos en las instituciones de salud del Estado, son de facto, hospitalistas, basados en la defición aceptada del concepto de hospitalista. La transcribo super-sic en el ideoma ingles: Physicians who spend at least 25%
of their time in a hospital setting, where they serve as the physicians of record after accepting ‘handoffs’ of hospitalized patients from primary care providers, returning these patients to the primary
physician at the time of hospital
discharge.

Aquí, los médicos familiares circunscriben su labor a la atención primaria. Son muy escasos quienes laboran en el entorno hospitalario.

No existe en el país, la figura formal de un hospitalista, aunque es un hecho que hay muchos.