viernes, 28 de diciembre de 2007

Un IMC elevado en la infancia se asocia a un mayor riesgo de enfermedad coronaria en adultos



Si no eres médico puede que te interese más: El niño gordito de mayor tendrá un infarto.


El artículo del NEJM del 6 de Diciembre titulado "Childhood Body-Mass Index and the Risk of Coronary Heart Disease in Adulthood" se trata de un estudio retrospectivo de seguimiento de cohortes basado en registros nacionales de salud.

Los resultados demuestran una asociación lineal entre el IMC en la infancia (de los 7 a los 13 años) y el riesgo de padecer un evento coronario (fatal o no fatal) durante la edad adulta.

El tamaño muestral es impresionante (276.000 niños, 5.000.000 de personas/años de seguimiento) y es posible gracias a la existencia de un programa estatal con un registro centralizado de peso y talla de los niños escolarizados en Dinamarca desde los años 1930 hasta 1976.
Para cuantificar los eventos coronarios se ha utilizado otro registro centralizado, que existe en Dinamarca desde 1968 con un identificador único por habitante denominado CPR (similar a nuestro Documento Nacional de Identidad español) así como otros dos registros "clínicos": Registro Nacional de Causa de Muerte (informatizado desde 1970) y el Registro Nacional de Altas Hospitalarias (establecido en 1977).
Los eventos coronarios son muy bien registrados en las altas hospitalarias (y codificados) y también, aunque en menor medida, en los registros de causa de muerte.

Se calculó una curva de normalidad para el IMC (Indice de Masa Corporal) basándose en las estadísticas de los niños nacidos entre 1955 y 1960 (se consideró que en esa época no existía obesidad infantil ni desnutrición). A partir de esa curva "normal" se clasificaron a los niños "obesos" y "no obesos".

Además se ajustó en base al peso al nacer y al año de nacimiento para evitar factores de confusión. El enorme tamaño muestral permitió el análisis separado por sexos y por años (de los 7 a los 13).

Entre los resultados es interesante resaltar:

- La dispersión en las curvas de normalidad del IMC son mayores en los niños de 13 años que en los niños de 7. Así para que un niño de 13 años incremente en 1 unidad el IMC normalizado tiene que aumentar 5.6 kg de peso, mientras que un niño de 7 años solo tendría que aumentar 2 kg.

- El aumento del riesgo de tener un evento coronario en la edad adulta por cada unidad que se eleva el BMI normalizado es mayor cuanto mayor es el niño, con una relación lineal. Es decir, en un niño de 7 años el Hazard Ratio es de 1.09 mientras que en un niño de 13 años es de 1.20. En niñas es menor, aunque también lineal, siendo significativo solo en niñas de 10 a 13 años. Cuando se ajusta por peso al nacer la asociación es ligeramente más fuerte (de 1.09 en niños de 7 años pasa a 1.10 al ajustar el modelo).

La principal limitación de este estudio surge del principio de asociación y no causalidad. En otras palabras, el estudio demuestra que la obesidad infantil se asocia con un aumento del riesgo coronario posterior, pero no basta para demostrar una causalidad.

Podría tratarse de una asociación indirecta de modo que la obesidad infantil no fuera la causa sino otros factores asociados a esta y que no se analizaron en el estudio, como por ejemplo: obesidad en la etapa adulta, nivel socioeconómico bajo, sedentarismo...

Desde el punto de vista de la medicina de familia yo sacaría algunas reflexiones interesantes.

La primera es la importancia clínica y epidemiológica de los registros centralizados informatizados y la correcta codificación. Por desgracia la codificación e informatización se percibe muchas veces como un método de control sobre la actividad de los clínicos (y de hecho el diseño de los programas de codificación se orientan hacia ese objetivo). Los clínicos deberíamos sacar más partido a estas bases de datos y exigir que se diseñen con fines no solo de gestión-control sino clínico-epidemiológicos.

La segunda es en cuanto al control de la obesidad infantil. Los propios autores lo señalan cuando dicen que actualmente solo se toman medidas en niños con una obesidad "mórbida" (por encima del percentil 90). Las evidencias de este estudio muestran como ya con mínimos aumentos del IMC el riesgo de enfermedad coronaria aumenta.
Por tanto parece razonable incidir en todos los niños con sobrepeso (y no solo en los niños con obesidad mórbida).

En tercer lugar puesto que la obesidad no ha demostrado ser efecto causal, sino solo asociación, los médicos de familia deberíamos incidir más en el abordaje integral. La obesidad sería un "marcador de alarma", más que un simple objetivo terapeútico. Ante un niño con obesidad debemos pensar en otros factores tan nocivos o más como la propia obesidad (mala alimentación o acceso a alimentos de menor calidad nutricional, familia desestructurada o escasa supervisión parental, sedentarismo, escasa educación sanitaria). Son interesantes los resultados de estudios recientes que muestran como la obesidad infantil es más frecuente entre niños con madres trabajadoras y que la obesidad se comporta como una "epidemia social" (los amigos de los obesos tienden con el tiempo a hacerse obesos también). La obesidad se trataría por tanto de un problema complejo con un componente socioeconómico muy importante.

Cuarto: El hecho de que en los varones el IMC genere un mayor riesgo coronario que en mujeres es algo que merecería ser analizado desde un punto de vista biológico (¿patrones hormonales? ¿metabólicos?) y psicosocial (¿la incorporación de la mujer al mercado laboral le hará perder ese efecto protector cardiovascular?).

En definitiva, el niño obeso (o con sobrepeso) merece ser estudiado y analizado de manera integral por parte de su médico de familia (o pediatra de atención primaria en su caso).

5 comentarios:

Elena Serrano dijo...

Hola,

decir que aún no he rotado por Pediatria y no tengo experiencia del abordaje de este tema ( sobrepeso, obesidad) en niños así como de las actividades preventivas que se llevan a cabo.

Creo que no sólo es un problema que corresponde a la Sanidad, sino también a nivel Estatal destinando fondos para la prevención primaria y la educación.

Aquí en Barcelona, se realizan talleres, para niños de 5 a 16 años, en los Mercados Municipales donde se les muestran los diferentes alimentos,sus propiedades e importancia en nuestra alimentación, cómo cocinarlos...

Un abrazo,

Elena

Edgardo Enriquez Frodden dijo...

En nuestro Centro acabamos de iniciar una experiencia con niños y adolescentes,hemos contratado una profesora de Educación Física para intervenir a estos menores con sobrepeso y obesidd

Isabel dijo...

Nada que añadir a lo expuesto. La limitación del estudio es clara. Hay que ser cuidadosos con los mensajes que se puedan emitir acerca de este asunto. Como también Rafa Bravo ha recogido en su blog, los medios de comunicación ya empiezan a confundir términos y a alarmar sin una clara base...

Isabel dijo...

(Aunque en cualquier caso deberíamos empezar por cambiar el titular... no es un IMC elevado en la infancia lo que "eleva" el riesgo de enfermedad coronaria... sino lo que "se relaciona" con un aumento del riesgo de enfermedad coronaria...)

Dr. Bonis dijo...

Isabel: cambiado el titular (tanto el dirigido a médicos como el dirigido a pacientes).

Lo de escribir para pacientes es muy difícil y es fácil cometer errores, pero para eso estamos ¿no?...

Durante la carrera tuve como créditos de libre configuración clases de retórica. El profesor siempre decía que lo importante es decidir el mensaje que se quiere transmitir... en el caso de pacientes creo que el mensaje debe ser una idea sencilla (o a lo sumo dos). A veces hay que sacrificar precisión científica por sencillez (y encontrar el punto de equilibrio es complicado).

Creo que transmitir a la población que la obesidad (o sobrepeso) infantil es algo perjudicial para la salud y que hay que evitar es un mensaje adecuado.

Aunque como digo se sacrifique cierta precisión en el camino. No sé... ¿qué opinais?.

PD: de todas formas echo en falta que Rafa Bravo, ya que se molesta en leer el Journal Club y en hacer críticas no las ponga aquí en forma de comentario.