lunes, 22 de diciembre de 2008

Prevenir caidas y fracturas de cadera en el anciano: no todo son pastillas


En un reciente artículo publicado en la revista de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista se ha publicado un interesante artículo sobre una técnica bastante ignorada pero utilizada por algunos médicos de familia: el mapa del hogar.

Aunque los médicos, en especial los médicos que trabajan en hospitales, suelen ver a los pacientes en un entorno controlado (en una planta de un hospital) donde todo está diseñado para asegurar la seguridad del paciente lo cierto es que los pacientes, y en especial los pacientes ancianos dependientes, pasan la mayor parte de su vida en otro entorno: en su propio hogar.

El principal factor de riesgo para que un anciano tenga una fractura de cadera no es, como suele pensarse, la osteoporosis, sino algo mucho más sencillo: las caidas.

Las personas ancianas pierden capacidades físicas y mentales, tienen menos equilibrio, menos fuerza en las piernas, menos capacidad de reacción, su visión está disminuida... todos son factores que van a jugar en su contra y van a favorecer las caidas.

Por tanto las caidas son uno de los grandes problemas que hay que prevenir en las personas mayores, para así prevenir fracturas de cadera, de hombro o incluso hemorragias cerebrales (especialmente frecuentes en pacientes que toman medicación anticoagulante).

Existe una técnica sencilla para ayudar a prevenir las caidas que consiste en hacer un pequeño plano de la vivienda donde vive el anciano. Así se pueden identificar barreras arquitectónicas que dificulten sus movimientos (y le resten autonomía), como por ejemplo escalones, ausencia de ascensor o ascensores donde no cabe una silla de ruedas, bañeras donde el anciano no puede entrar para ducharse (es mejor el plato de ducha, con suelo antideslizante).

Es también importante asegurarse de que la iluminación de la vivienda es la adecuada (recordemos que los ancianos tienen peor visión y esto puede provocar caidas), que no existen alfombras que puedan hacer tropezar, o cables por el suelo, o suelos resbaladizos u otros elementos peligrosos.

Con medidas relativamente sencillas y que están en nuestra mano podemos prevenir muchas caidas y mucho sufrimiento para nuestros mayores.

Por supuesto, esta misma técnica es de aplicación cuando tenemos niños pequeños en casa. En este caso habrá que revisar en especial la existencia de enchufes expuestos, líquidos de limpieza, tóxicos o medicamentos accesibles, ventanales o terrazas que puedan provocar caidas, cuchillos accesibles y otros peligros.

Mediante un análisis minucioso y sistemático que identifique esos factores de riesgo que están en nuestro entorno, a los que a veces no damos importancia pero que tan cruciales son para nuestros ancianos o nuestros niños podemos prevenir muchos accidentes de forma sencilla y eficaz.

domingo, 21 de diciembre de 2008

La importancia del mapa del hogar


En la revista SEMERGEN se ha publicado recientemente uno de los escasos artículos sobre la técnica de mapa del hogar.

Esta técnica nos permite analizar de manera sistemática el hogar de nuestros pacientes. Este análisis es especialmente útil en pacientes ancianos o discapacitados que realizan la mayor parte de su vida dentro de los hogares.

Es bien conocido que después de la edad, el principal factor de riesgo de fractura de cadera no es la osteoporosis, sino "la caida". Y el mapa del hogar nos sirve para identificar los "puntos negros".

Los autores, médicos de familia de Granada, han aplicado esta técnica para el análisis de los pacientes de su Centro de Salud asignados al programa asistencial de "Atención Domiciliaria al Anciano dependiente", un total de 85 pacientes.

Entre las cosas que se incluyen en el mapa del hogar están:

- Cómo utilizan la vivienda, quién ocupa cada habitación, dónde se encuentra habitual o permanentemente el paciente identificado, dónde come, cuál es el lugar de reunión de la familia y en qué lugar ve la televisión.
- Información acerca de la circulación, dentro del hogar, del paciente identificado y de la cuidadora principal.
- Preguntamos también si están satisfechos con la habitación que ocupan, si tienen suficiente independencia y suficiente intimidad.
- Es también oportuno preguntar sobre qué tipo de cambios deberían hacerse en la casa para vivir mejor o para estar más cómodo.

Se analizan por ejemplo, de forma sistemática:

- número de personas que viven en el hogar y en qué habitaciones.
- higiene del hogar (con una escala categórica)
- tipo de iluminación en cada estancia, si es natural o artificial, adecuada o deficitaria
- puntos de calefacción y tipo (butano, calefactor eléctrico o central)
- barreras arquitectónicas (con especial atención al cuarto de baño, donde el paciente puede encontrar importantes barreras), incluido si hay o no ascensor donde quepa una silla de ruedas.
- factores de riesgo del hogar: como elementos que pueden provocar caidas (suelos deslizantes, alfombras móviles, cables) u otros elementos peligrosos para personas con problemas cognitivos (mecheros, cuchillos, puertas con cerrojos, balcones con riesgo de caida).
- flujo de circulación del paciente, es decir zonas por la que suele circular en su vida diaria dentro del hogar

Sobre los resultados estadísticos del estudio cabe destacar que:

- La mayoría de los pacientes ancianos viven solos o solo con otra persona (un 50%).
- En 15 de las 85 viviendas la higiene era mala o deficiente.
- La iluminación era insuficiente en 19 de las 85 viviendas.
- El 85% de las viviendas tenían al menos una barrera arquitectónica. Tan solo el 27% de las barreras arquitectónicas identificadas (104) pudieron resolverse (en especial convertir la bañera en plato de ducha gracias a financiación pública).
- En el 33% de las viviendas se encontraron factores de riesgo, los más frecuentes fueron cables sueltos en el suelo, mala iluminación y alfombras deslizantes. Se pudo elimitar el 85% de los 42 factores de riesgo detectados.

¿Qué conclusiones podemos sacar desde el punto del residentes de medicina de familia en este estudio?.

Al contrario de la sensación que se tiene al trabajar en un hospital los pacientes pasan la mayor parte de su vida en su propio entorno (su vivienda) y no en una planta de medicina interna.

Por esta razón es fundamental tener en cuenta en la valoración de nuestros pacientes, y en especial en el paciente anciano o frágil, cómo se relacionan con su entorno físico más inmediato. El estudio de este entorno físico debe ser realizado de forma rigurosa y lo más sistemática posible, es decir de forma profesional. El uso de los mapas del hogar es una forma accesible y sencilla de llevar a cabo este análisis.

La posibilidad de hacer visitas al domicilio del paciente es un privilegio que tenemos los residentes de medicina de familia frente a otras especialidades. Debemos aprovecharlo, disfrutarlo y convertirlo en nuestra "técnica de trabajo diferencial".

Mediante medidas sencillas, pero muchas veces olvidadas como por ejemplo retirar alfombras o mejorar la iluminación, podemos conseguir verdaderos impactos en la salud de nuestro pacientes y por ejemplo prevenir fracturas de cadera con mucha mayor efectividad que mediante el tratamiento farmacológico de la "osteoporosis".

lunes, 15 de diciembre de 2008

Gastroesophageal reflux disease - information for primary care physicians

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a very common health problem, and family doctors have been exposed to a vast array of literature recently on the topic, as well as a massive promotion of anti-reflux drugs by the Pharmaceutical Industry. As such, it is difficult not to be a little bit complacent about the issue when almost everything seems to have already been told about it.
This article is a review article from the New England Journal of Medicine published on 16 October 2008: N Engl J Med 359;16

GERD, in the light of the latest scientific evidence, is an overlooked and is far from being a straightforward affair; it currently faces a number of controversies surrounding its diagnosis and management. In other words, GERD is way much more than endoscopy and proton pump inhibitors, and a lot remains to be known and understood about this disease.
One of them is the not so perfect correlation between clinical symptoms and endoscopic findings, as only around 40% of individuals with Barrett’s esophagus and a third of indivuals with esophagitis reported having symptoms. Additionally, two-thirds of individuals with symptoms had no endoscopic signs of esophagistis.
The implications of this is that we may be overestimating the added value of endoscopy, while overlooking the need to investigate other cause of dyspeptic symptoms, namely cardiac, as well as referring patients for other examinations which may be turn out to be more appropriate, like esophageal manometry or ambulatory pH monitoring.
It is also important not to forget the often overlooked extraesophageal syndromes, which are well pointed out in table 1.

In terms of therapeutics, the value of Proton Pump Inhibitors (PPI) is unquestionable, as well as their superiority over H2-blockers and placebo. The differing response of esophagitis and heartburn to PPI is less known, since the studies show that they are more effective in treating the symptoms of esophagitis rather than heartburn. The author attributes these differences to the heterogeneity of study populations in the studies, and to the fact that the outcome measures in most trials of PPI were a complete resolution of symptoms rather than substantial improvement. Don’t forget as well, like I said above, that heartburn is pretty much an unspecific symptom, with another potential aetiology other than gastrointestinal, and which thus does not respond to PPI.

It is also worthy reviewing the side effect profile of PPI, since it is one of the most prescribed class of drugs in primary care, and fiercely promoted by the drug industry.
The most common side effects are headache, diarrhoea, constipation, and abdominal pain. Furthermore, its long term use is associated with potentially serious consequences in the long run, such as an increased risk of hip fracture due to interference in the calcium metabolism, infectious gastroenteritis, and Clostridium difficile colitis.

It is also curious to note that fundoplication surgery seems also to be more effective in treating esophagitis rather than heartburn. Moreover, the rate of recurrent esophagitis hasn’t differed much in studies assigning a treatment arm for PPI and another for fundoplication. It is worthy to take note that besides the inherent morbidity associated with any surgery, a procedure such as Nissen fundoplication increases the risk of severe dysphagia, flatulence, inability to belch, diarrhoea, bloating, abdominal pain and constipation. Not to mention the significant rate of need of undergoing a new operation and to continue on PPI therapy after the surgery.
Surgery, should therefore, be considered very carefully, since it has not been proven to be much better than standard medical therapy, and carries a long list of morbidity and complications. The interesting bit is that around 2 in 3 patients will continue to require long-term PPI, and the risk of developing Barrett’s oesophagus or oesophageal adenocarcinoma is the same in populations of patients who have just received either medical or undergone surgery.
Since surgery has been losing popularity, this may mean that more patients with dyspeptic complaints may end up receiving medical care from primary care physicians than by surgeons from now on than it the past. Additionally, the author does not state which types of patients will tend to benefit more from surgery rather than with medical therapy alone, so I would reckon that primary care physicians should privilege medical therapy, and discuss the need for surgery in complicated, PPI refractory cases, with general surgeons in the local hospital.

The author has also approached the current controversy surrounding the indication for endoscopy in patients with chronic symptoms of GERD, so as to screen for Barrett’s oesophagus, which as we all know, increases tremendously the likelihood of having oesophageal adenocarcinoma. The Canadian guidelines do not recommend screening endoscopy, a view shared by the American Gastroenterological Association, which also does not recommend against endoscopy. The American College of Gastroenterology takes a more liberal stance, and supports endoscopy in cases of patients with “symptoms suggesting complicated disease”, namely dysphagia, odynophagia, bleeding, weight loss, anemia, those at risk for Barrett’s esophagus, and when the patient and the physician feel it is appropriate. These indications of the American College of Gastroenterology.
With such discrepancies in the air, particularly from organizations from the same country (United States), it might be a good idea looking first at your national or local guidelines, if available, particularly if you are working in either Spain or Portugal.

The author of this article concludes by giving his own take on this controversy, which seems to be in line with the recommendations of the American College of Gastroenterology. Dr Kahrilas states that in his practice he usually just requests an endoscopy to patients with GERD referring symptoms of odynophagia, gastrointestinal blood loss, anemia or dysphagia, since he considers that patients with GERD have a low absolute risk of developing oesophageal adenocarcinoma, and that there is insufficient evidence in terms of improved survival or a decreased rate of death.

This article is important for primary care physicians, because it is such a “staple” issue of our practice, and we seem to be pressing the same button over and over again, as we get the feeling that everything has already been said about GERD. Maybe not.
Don’t forget also that proton pump inhibitors are one of the most prescribed class of drugs, and that they carry side effects which junior doctors are often not familiar with.
Peter Kahrilas raises many other interesting issues in this article which are of utmost relevance to primary care. These issues include the awareness that it is important to have a sound clinical judgement in order to tackle the gap between symptoms and clinical findings, whereby patients may have symptoms but not any endoscopic injuries, and the situation where patients have no complaints but have endoscopic injuries.
Additionally, it is important to acknowledge that there isn’t a consensual evidence based opinion regarding the need to screen patients with GERD for the presence of Barrett’s esophagus, in order to reduce the risk of esophageal adenocarcinoma. As such, it might be appropriate to discuss this issue with the patient so as to reach a mutual decision.

lunes, 8 de diciembre de 2008

Gastroesophageal reflux disease - patient information

Kahrilas, P. Gastroesophageal reflux disease N Engl J Med 2008; 359:1700-7


It is estimated that between 14 and 20% of the population of the United States is affected by gastroesophageal reflux disease (GERD).
It is important that you become aware of this disease because it is a frequent situation often requiring medication, that your family doctor is perfectly qualified to manage, and it increases the likelihood of developing esophageal cancer. This happens as the stomach, which produces the acid that is essential to digest food, spills out acid backwards to the esophagus more often than it should. The acid, in contact with the inner wall of the esophagus, and in substantial amounts, can damage the wall of the esophagus and thus cause symptoms.
Like I said, even though it is often necessary to take medication for GERD, I would like to focus instead on dietary and lifestyle measures, because, for several reasons, patients are often not adequately informed of simple measures they can do on their own to help them improve their symptoms. Foods that are acidic or promote the exit of acid to the esophagus, are likely to worsen your symptoms, so they should be avoided. Many of these food products may inclusively be difficult to eliminate or cut down from your diet, as we are so used to having them everyday, and they’re too ingrained in western diets, specially in a society which for professional reasons has to eat out most of the time. These products, include, for instance, carbonated beverages, coffee, tea, fatty/fried foods, chocolate, citrus fruits, and so on (I would refer you to table 2 in the article). Furthermore, do not forget also of lifestyle measures. Some may be easier to implement, like avoiding eating 3h before bedtime or elevating the head of the bed, while others may be extremely difficult to difficult to implement, like quitting smoking, losing weight or drinking less.
Another relevant issue I would like to raise is the eventual need for surgery, should lifestyle measures and medication turn out unsatisfactory. The surgery, which bears the pompous name Nissen fundoplication, basically entails making sort of a “collar” around the lowest part of the esophagus (which is usually the part most affected by the effects of the acid, as it is the segment of the esophagus closest to the stomach), using a portion of the stomach. It may be advisable that you discuss the pros and cons of undergoing the surgery with your family doctor before he refers you to the surgeon. For instance, besides the inherent risks of undergoing a surgery, the operation does not guarantee you that you will not require another operation nor will require you to continue taking the drugs indefinitely. Add to that the risk of developing swallowing difficulties, abdominal pain, diarrhoea, constipation, etc, and you will realize that the surgery may end up doing more harm than good.

lunes, 17 de noviembre de 2008

El Número Necesario para Tratar ... a nuestros pacientes.


Dos artículos en el Canadian Medical Association Journal (CMAJ) nos hablan en el mes de Septiembre del Número Necesario para Tratar (NNT) y su papel como herramienta para expresar la eficacia de una intervención. "The number needed to treat turns 20" y "Exaggeration of treatment benefits using the 'event-based' number needed to treat". Los estándares para la publicación de estudios epidemiológicos recomiendan su uso rutinario en ensayos clínicos y en guías de recomendaciones clínicas. Pero ¿sabemos cómo interpretarlo? y, ahora que este parámetro cumple 20 años... ¿se ha inventado algo mejor?

UN REPASO ESTADÍSTICO.
Cuando comparamos varias intervenciones con el objeto de sacar conclusiones estadísticamente significativas que nos ayuden en la práctica clínica, tenemos varias medidas para evaluar cómo se relacionan con los resultados.

MEDIDAS DE FUERZA DE ASOCIACIÓN (o la diferencia entre la presentación de un evento en un grupo de personas expuestas a un factor, y otro de personas no expuestas)

*RIESGO RELATIVO o cuántas veces más frecuente es la enfermedad en los expuestos respecto de los no expuestos. Para estudios prospectivos
(incidencia expuestos/incidencia en no expuestos)
Rr >1: Factor de riesgo
Rr =1: Indiferente
Rr <1:factor>

*ODDS RATIO para estudios retrospectivos. (odds de casos/odds de controles)

MEDIDAS DE IMPACTO o EFECTO:

* Para Factores de riesgo (Rr>1):

- RIESGO ATRIBUIBLE o DIFERENCIA DE INCIDENCIAS (RA): exceso de riesgo, o número de casos que se evitarían entre los expuestos si se evitara el factor de riesgo. (Incidencia expuestos – Incidencia no expuestos)
- FRACCIÓN ATRIBUIBLE EN EXPUESTOS o FRACCIÓN ETIOLÓGICA DE RIESGO (FAE): proporción de la enfermedad que se debe a la exposición al factor de riesgo. (Incidencia exp-Incidencia no exp / Incidencia exp)

* Para Factores de protección (Rr <1):

- REDUCCIÓN ABSOLUTA DE RIESGO (RAR): reducción en el número de enfermos nuevos. (Incidencia no expuestos – Incidencia expuestos)

- REDUCCIÓN RELATIVA DE RIESGO (RRR): Porcentaje de casos nuevos evitados. (Incidencia no exp – Incidencia exp / Incidencia no exp)

- NÚMERO NECESARIO PARA TRATAR (NNT): número de sujetos que deberían exponerse a nuestro factor preventivo para conseguir una curación. Es el inverso de la Reducción absoluta de riesgo (RAR)

Entonces, el NNT o Número Necesario para Tratar, es una medida que nos orienta sobre el impacto que una intervención nuestra (recetar un medicamento, hacer una operación, poner una vacuna...) puede tener en mejorar el nivel de salud hablando en términos concretos. Es importante recalcar que el NNT no es una medida universalizable para un tratamiento, sino que es ESPECÍFICA DE UNA COMPARACIÓN DETERMINADA, EN ESE CONTEXTO DETERMINADO. Por ejemplo, el hecho de que un ensayo clínico afirme que el NNT del Acido Acetil Salicílico para evitar una muerte post-infarto de miocardio es de 42 (es decir, que si damos AAS a 42 pacientes, evitaremos una muerte) sólo podemos aplicarlo si nuestra población es similar en características a la estudiada en edad, riesgo, supervivencia esperada, comorbilidad, etc.

Entre los factores que influencian el valor del Número Necesario para Tratar está la eficacia intrínseca del fármaco para el evento que medimos. En el ejemplo, el beneficio de la antiagregación en cardiopatía isquémica aguda. Pero también hay algunos FACTORES QUE NO SON DEPENDIENTES DE LA TERAPIA EVALUADA. Son:

. Riesgo de padecer la enfermedad, que varía por la prevalencia en la población que estudiamos (el NNT puede ser mayor de 1000 en mujeres jóvenes y sanas frente a 17 en hombres mayors con factores de riesgo cardiovascular), las tasas de mortalidad, y también por las cointervenciones, de forma que en poblaciones de bajo riesgo el NNT no suele ser favorable. La disminución final de mortalidad al dar una Aspirina en una sospecha de infarto de miocardio será menor si además se ha hecho prevención primaria de los factores de riesgo, con antihipertensivos o estatinas, ya que de esta forma se está disminuyendo la incidencia de IAM. Y por tanto, el NNT de dar AAS a un infarto no sería igual 20 años atrás cuando el manejo global y los protocolos eran distintos, que el actual.

. Que la evolución de la relación entre tratamiento y enfermedad no es lineal. No se obtiene igual resultado, siguiendo con el ejemplo de la cardiopatía isquémica, introduciendo el tratamiento con estatinas en cuanto se cumplen criterios de hipercolesterolemia, que mucho más adelante, o en prevención secundaria. Y la incidencia de infartos es evidentemente distinta tras 5 meses de tratamiento con estatinas que tras 10 años. Así que si por ejemplo el NNT de un tratamiento con Simvastatina en un estudio con año y medio de seguimiento fuera 120, esto no implica de ninguna manera que tras 3 años de tomarla el NNT sea 60. Por este motivo, el NNT es un buen parámetro para EVENTOS AGUDOS QUE NO DEJAN SECUELAS A LARGO PLAZO, y más incierto para enfermedades crónicas en las que otros fármacos y factores de riesgo entran en escena.

. Normalmente en los pacientes se dan varios factores de riesgo, o hay que pensarse dos veces las intervenciones en función del precio, expectativas, preferencias del paciente, las contraindicaciones o interacciones, posibles efectos secundarios... y muchas otras piezas que un médico de familia debe acostumbrarse a integrar en su proceso de decisión
. El NNT sólo nos orienta en un aspecto y por tanto no sustituye el buen criterio personal y la aplicación individualizada del tratamiento.

ALGUNAS LIMITACIONES DEL NÚMERO NECESARIO PARA TRATAR:

- Como ya se ha mencionado antes, no es muy buen parámetro para evaluar tratamientos preventivos crónicos en los que el evento resultado sólo se postpone.

- No sirve para eventos no dicotómicos o contínuos. Es decir, se puede plantear por ejemplo el NNT para infarto sí vs. infarto no, pero no para disminución de tensión arterial o niveles de colesterol. En este caso, en el artículo “Exaggeration of treatment benefits using the 'event-based' number needed to treat” se revisa la utilización de una forma alternativa de calcular el número necesario para tratar, que aporta ventajas en eventos que pueden ocurrir más de una vez en el mismo paciente. Por ejemplo, si queremos comparar la eficacia de 2 terapias inhalatorias en pacientes EPOC. Con el NNTclásico el evento debería ser muerte/no muerte, pero con el NNT basado en episodios, el evento pueden ser las exacerbaciones. Esta modalidad igual puede producir sesgos porque está muy influenciado por distribuciones asimétricas, o lo que es lo mismo, minorías que experimentan exacerbaciones múltiples.

- Cuando los resultados no son estadísticamente significativos, el intervalo de confianza alrededor del NNT incluye el valor infinito (ya que es el inverso del intervalo de confianza de la Reducción Absoluta de Riesgo, que al no ser significativo incluye el cero)

- Hay que tener en cuenta las limitaciones propias de la aplicación de los ensayos clínicos a la realidad clínica que pueden sobre o infravalorar el resultado. Como que los participantes pueden ser más sanos, o jóvenes, o tener menos comorbilidades que nuestros pacientes.


EN CONCLUSIÓN, el Número Necesario para Tratar es una herramienta muy útil tanto en hacernos inteligibles los resultados sobre eficacia de los ensayos clínicos, como para explicar y dialogar las intervenciones terapéuticas con los pacientes. Pero es un parámetro relativo y no es capaz de capturar por sí mismo el valor de una intervención, por lo que no debe usarse de forma aislada. Como siempre en la práctica de un médico de familia, las decisiones no deben tomarse frente a un artículo científico (aunque sí conociéndolo), sino a la cabecera del enfermo.

Me he hecho una colonoscopia y es normal. ¿Cada cuánto tiempo es acomsejable repetirla?



La colonoscopia es un procedimiento invasivo que consiste en la introducción por el ano de un sistema óptico (en general de fibra óptica) que permite visualizar la parte interna del intestino y tomar muestras de tejido (biopsias) en caso necario para estudiar.

Se utiliza en el diagnóstico de enfermedades del colon (intestino grueso) incluida una de las más importantes por su gravedad: el cáncer (adenocarcinoma) de colon.

Los médicos han recomendado la realización de una colonoscopia a personas sanas, sin síntomas, a partir de los 55 años para tratar de detectar el cáncer de colon en las fases más precoces (cuando todavía no da síntomas) y así aumentar las probabilidades de curación.

Como toda prueba invasiva la colonoscopia tiene sus riesgos, que van desde la incomodidad de la prueba hasta la más grave aunque muy infrecuente: perforación del colon, que puede ser potencialmente mortal.

Por tanto, la pregunta que los pacientes y los médicos se hacen es: ¿cada cuánto hay que repetir la prueba?.

Si la repetimos demasiado pronto (un extremo sería hacernos la prueba por ejemplo todos los días) es posible que detectemos los cánceres muy precozmente, pero corremos más riesgos de complicaciones por la prueba.

Si la repetimos demasiado tarde corremos el riesgo de no detectar el cáncer a tiempo.

Tener una colonoscopia normal no quiere decir que no vayamos a tener cáncer de colon nunca, solo quiere decir que el médico que ha hecho la colonoscopia no ha encontrado ninguna lesión importante en ese momento (a veces hay lesiones que puede que el médico no haya visto, es decir la eficacia de la colonoscopia depende de la experiencia de quien la hace).

Se ha publicado en septiembre de 2008 en el New England Journal of Medicine el artículo titulado Five-Year Risk of Colorectal Neoplasia after Negative Screening Colonoscopy.

En este estudio se cogieron a 2500 pacientes de más de 50 años que no tenían ningún síntoma, y a los que se les hizo una primera colonoscopia que fue normal. Luego se les hizo otra colonoscopia a los 5 años a 1500 que seguían sin tener síntomas (los otros mil pacientes o bien no volvieron o bien tuvieron algún síntoma por los que se les hizo una colonoscopia antes de los 5 años).

En esta segunda colonoscopia, hecha a pacientes que seguían sin síntomas no se detectó ningún cáncer. En 16 pacientes (un 1%) se detectó al menos un adenoma avanzado que antes no estaba. Un adenoma avanzado es una especie de "pólipo" con cambios degenerativos pero que no llega a ser cáncer. Se sabe que algunos adenomas se convierten en cáncer con el tiempo, pero no se sabe a qué velocidad o qué porcentaje de adenomas se convierten en cáncer con el tiempo.

Se calcula que hace falta hacer colonoscopias a 55 varones sin síntomas mayores de 50 años para encontrar un adenoma avanzado (que no es lo mismo que cancer). Como en mujeres es más infrecuente todavía se sabe que hace falta hacer colonoscopia a 182 mujeres para encontrar un adenoma avanzado (que no es lo mismo que cáncer).

¿Y esto que quiere decir? ¿Cada cuanto tiempo hay que repetirse una colonoscopia?.

No hay respuestas seguras para nuestra pregunta, aunque en una persona sin síntomas (como sangre en las heces, pérdida de peso o dolor abdominal inexplicable) que tiene una colonoscopia normal parece razonable no repetirla hasta por lo menos pasados 5 años (o más).

Ninguna prueba o medida preventiva es 100% segura y todas tienen sus riesgos. Lo difícil es saber si el beneficio de hacer la prueba es mayor que el riesgo.

Lo razonable es discutir todos estos asuntos con su médico. En algunas personas, por sus características, antecedentes familiares de cáncer de colon o problemas específicos podría ser recomendable repetir la colonoscopia antes de los 5 años, en otras personas repetirla más tarde aún.

Ante la falta de evidencias científicas concluyentes se hace más necesario que nunca individualizar la toma de decisiones para cada caso concreto.

En el siguiente video, realizado antes de la publicación del estudio que comentamos (por lo que las recomendaciones de tiempos pueden no ser correctas) se puede ver en qué consiste una colonoscopia:

martes, 11 de noviembre de 2008

Current Management of Acute Cutaneous Wounds - patient information

This article covers the treatment of skin wounds. These have several causes, and most can be initially handled by the patient him/herself on site, resorting to simples measures, even though medical care may normally be required later on.

Many injuries can be appropriately treated by your family doctor, even though he/she may have to send you to a hospital doctor should you require more specialised care.

The first type of wound is called an “abrasion”, which is more or less a superficial, non-open wound, and is common following, for example, an accident. They normally just require being cleaned with water, but you should nevertheless go see a doctor, as small particles from the pavement may accummulate under the skin and need to be removed under anaesthesia by a doctor.

The second type of wound is called “laceration”, and is basically a long open wound. They are common in elderly patients and those taking steroids. If you notice a large open wound, then go see a doctor, as the wound needs to be closed using special tape or special dressings that are only available in the health care centre.

If you are bitten by either a dog or a cat, you may have a laceration, for which you should as soon as possible rinse it intensively under water. It is important to go see a doctor, as you are likely to require minor surgery to close the wound. This is also the case if you suffer an injury in a fingernail, where blood accummulates under the nail.

As far as burns, the third type of wound, are concerned, they vary in severity according to how deep they penetrated in the skin. Your family doctor is qualified to handle most of them, even though he may have to send you to a hospital doctor if the injury is more severe.

Finally, I will make some considerations about burns. Most burns do not have serious consequences, such as those that appear after excessive sun exposure at the beach. They take just a few days to heal. More serious wounds may take several weeks to heal, though.

If you get burned, make sure you immerse the injury with cold tap water within 30 minutes from sustaining the burn until the pain is relieved. Later on, you can probably apply an OTC painkiller or aloe vera cream on the injury. The burn may inclusively require a dressing and a locally applied antibiotic, but for that purpose you should go to your primary health centre, to be seen by a nurse and/or a doctor.

You should immediately rinse the injury with water if it is caused by chemical products, but if the burn is caused by certain metals or from hydrofluoric acid, you should immediately go see your doctor or go to the hospital, because you may require additional treatment.

Burns caused by exposure to cold more commonly affect your fingers, toes, nose and ears. In this situation, you should instead rinse the injury warm water. In this situation, do not hesitate to go see a doctor, as are likely to require strong pain medication that you can’t obtain without a medical prescription, as well as a splint.

Current Management of Acute Cutaneous Wounds



I am critically appraising a review article concerning the state of the art of the management of acute cutaneous wounds, published in the New England Journal of Medicine in September 2008: N Engl J Med 2008; 359:1037-46

This includes general principles of care, which applies to all types of wounds, and more tailored care, which depends on the type of wound we’re dealing with. Acute cutaneous wounds can be classified as abrasions, lacerations (skin tears, plantar cutaneous wounds, mammalian bites and subungual hematomas) and burns (and in particular chemical burns and frostbite).

I will focus my review on what can be done in Primary Care to either treat the patient or to stabilise the patient until secondary or tertiary care is available.

General principles of care includes prevention of infection and optimising the healing of the wound. The latter can be achieved by ensuring a moist environment for the wound, using either a topical antimicrobial agent or an occlusive dressing.

The management of abrasions includes irrigation and removal of foreign bodies. One particular situation is the post-traumatic tattoing (abnormal skin pigmentation due to the absorption of foreign particles) following injuries from explosions of fireworks and “road rash” (following contact wth a surface containing asphalt, tar or dirt, such as in a motorcyle accident, for instance).

Lacerations can be classified as skin tears, plantar puncture wounds, mammalian bites and subungual hematomas. Skin tears are common in the primary care population, since they occur often in patients on long term steroid therapy and among the elderly. The skin tears with no tissue loss can be managed with the use of surgical tape and a non-adherent dressing. Skin tears with partial or complete tissue loss can be managed with the use of absorbent dressing (hydrogel, hydrocolloid, etc), which are normally available in primary health care centres.

Mammalian bites (dog, cat, human) require high pressure irrigation followed by closure, up to 12h after

injury, although puncture wounds and scratches should be left to heal by secondary intention, and thus covered with a topical antimicrobial agent and an absorbent dressing. Bites located over the metacarpophalangeal joints (MCP) are more susceptible to infection and should also be treated with systemic antibiotics. Human bites located over the MCP joints should be referred to an expert.

Subungual hematomas may require minor surgery manouvres such as nail removal and nail trephination using a handheld portable cautery, which most Primary Care physicians in Portugal are not skilled to carry them out, so they should probably be referred.

Burns can be classified, in terms of severity, according to the extension of body lenghth affected, as minor, moderate, major burns. For practical purposes, it is more useful to classify them as first degree, superficial second degree, deep second degree and third degree. Primary Care Physicians are more likely to see first degree and superficial second degree. Deep second degree and third degree should be referred to burn specialists. It is important to cool all burns with cold tap water (15º to 25º C) within 30 minutes after the incident until the pain is controlled, in order to minimise pain, the depth and the extent of the injury, need for surgical excision of the wound, scarring and mortality. Doctors must not apply ice or ice water because it may increase tissue injury.

In terms of local therapy, doctors can apply topical NSAID or aloe vera to reduce the pain in first degree burns, and a topical antimicrobial agent or an absoptive occlusive dressing in superficial second degree burns.

The approach to chemical burns consists simply of an abundant water lavage started at the scene, and the removal of all particles. Injuries from elemental metals (lithium, sodium, magnesium, and potassium) and from hydrofluoric acid entail a more complex approach and should be referred.

The treatment of frostbite includes immediate rewarming during 20 minutes in water at a temperature of 40 to 42º C, and opioids should be used to control the pain. The injured area should then be splinted and elevated, and analgesia should be continued with NSAID’s. Remember that it may be necessary to subsequently refer patients with frostbite injuries to secondary care.

Family Medicine residents should be aware of the general principles underlying the management of acute cutaneous wounds because it is a highly prevalent reason for seeking medical care, and it is not very well covered during the undergraduate years. In Portugal, car accidents, forest fires, professional hazards and domestic accidents have led to thousands of victims with acute cutaneous wounds. Residents, particularly those based in rural areas, are likely to encounter patients with active acute cutaneous wounds or with a history of previous acute cutaneous wounds in either the primary health centre or when working in emergency departments of hospitals. Frostbite injuries are less common in Southern European countries like Spain and Portugal, but may tend to become more common as more and more people go on skiing holidays.

It is important to be familiar with the management of the less serious wounds, since those can be approached with simple practical measures in the primary care setting, with the precious help of the nursing staff, who is normally better trained in applying and dealing with dressings.

It is also important to know when to refer a patient to secondary or tertiary care, specially in the case of burns.

Physical violence against intimate partners and related exposures to violence among South African men - Patient information

This article about a study in South Africa on the prevalence of physical violence to men’s female partners raises a couple of issues. Firstly, it is probably happening more often than you imagine, since the study found out that roughly 1 in 3 men inflicts violence to the female partner. Even though it is doubtful to extrapolate these figures to Southern Europe, it is possible that they may also be high due to considerable number of African migrants based in Spain and Portugal.

The authors of this study have pointed out that sexual violence against intimate partners is contributing towards the spread of the HIV epidemic. This is relevant, as there are studies showing that men who engage in violent behaviour against their intimate partners are more likely to develop sexual behaviours of risk, like promiscuity, resorting to prostitution, and not using contraception). It is thus important that family doctors are prepared to identify early potential or actual cases of sexual violence in married or cohabiting couples. For that, doctors may have to make certain unconfortable questions to men in stable relationships and/or their female partners. As such, you may be subject to questions such as your experience of physical abuse during childhood, if you witnessed parental violence or not, or if you have been exposed to violence in your community.

Detecting and approaching intimate partner violence is a difficult task for doctors, as it is a sensitive issue, and one which transcends the borders of a mere biological problem. It is also a social problem and an important public health matter which requires the collaboration of many health care professionals apart from your family doctor.

Physical violence against intimate partners and related exposures to violence among South African men


Nota de los editores: Inauguramos con este artículo la participación de médicos residentes de medicina de familia internacionales que han querido unirse al proyecto. Por esta razón algunos de los artículos serán en inglés.

This study seeked to investigate the dimension of the phenomenon of intimate partner violence in South Africa, and specifically of men inflicting violence against female partners.

The researchers resorted to data from a previous study, the South Africa Stress and Health Study, a cross-sectional national study about the prevalence of mental health problems, and gathered information about a sample of 834 men who had been previously married or had lived with a female partner. The authors then calculated the prevalence of physical violence against female partnersa and examined the association of physical violence with certain factors predisposing to to sexual violence.

The study found a prevalence of physical violence of 27,5%. The study also found out that physical violence was associated with witnessing parental violence and to having experienced physical violence in childhood, but that it was not associated with exposure to community violence.

The authors concluded that the prevalence of intimate partner violence in South Africa is high, and that men who experienced physical abuse during childhood were the most likely to perpetrate future acts of violence.

CMAJ 2008; 179(6):535-41

I would like to point out some methodological limitations of this study. The authors did not interview men directly. What they did was to resort to findings from a previous cross-sectional study, whose authors used a survey to gauge self-reported acts of violence against female partners as well as the presence of factors predisposing to sexual violence.

Self-reporting, particularly of sensitive issues such as admitting to have inflicted acts of violence, is a bias of the study, since many study participants may have provided an under-estimation of the true situation, and thus the real prevalence is likely to be higher.

Additionally, the design of this study (cross-sectional) also bears limitations, since it makes it more difficult to analyze the association between the aforementioned predisposing factors to sexual violence than if a longiditudinal study had been carried out, which would have analyzed the behaviour of the study participants across a particular span of time, rather than in an isolated moment in time.

Even though the authors of the study found an association between perpetration of sexual violence and the witnessing of parental violence as well as the experience of physical violence in childhood, they did not find an association between perpetration of sexual and exposure to community violence, unlike previous work conducted with adolescents in the United States. Since 75% of the participants reported having been exposed to community violence, this finding may have to do with the fact that violent crime in South Africa is so widespread, and is thus a difficult variable to analyze and “isolate”. Readers should also not discard the potential bias related to the fact that participants may have considered exposure to media coverage of community violence as actual exposure to community violence. Still another bias is that this study did not adequately address the difference between study participants having merely been exposed to community violence and/or havinf been directly involved with actively participating in community violence, so there’s room for further research on this.

Intimate partner violence is an important issue in Family Medicine, since the specialty has a leading role in studying family dynamics.

There is not a great deal of South African migrants in both Spain or Portugal, even though there has been a great influx of African immigration to Spain and Portugal over the past 20 years, with Spain receiving chiefly North African migrants, while Portugal has received mostly Lusophone Africa migrants. Thus, this article stresses the importance of carrying out research in African migrants in both Spain and Portugal, since at least in Portugal, we don’t know the prevalence of this phenomenon.

It also calls the attention of screening this population for factors predisposing to sexual violence, namely exposure to violence during childhood, perpetrating physical violence against an intimate partner, and exposure to community violence. In Portugal, violent crimes have been increasing, and many have been linked with inhabitants of poor, suburban neighbourhoods composed chiefly of African migrants.

Even though the piece may be more of interest to social researchers, anthropologists and public health health care professionals, it is important for the trainee to learn to suspect intimate partner violence when interviewing African migrants in the office, even though we currently lack evidence regarding the dimension of this problem in Southern Europe. Furthermore, this issue is more timely than ever, as both Portugal and Spain absorbed many African migrants over the past 2 decades. Finally, the availability of Electronic Health Records is a fundamental condition for the trainee to carry out research regarding this issue.

lunes, 10 de noviembre de 2008

Colonoscopia de cribado ¿cada cuánto tiempo?


Se ha publicado en septiembre de 2008 en el New England Journal of Medicine el artículo titulado Five-Year Risk of Colorectal Neoplasia after Negative Screening Colonoscopy.

Se trata de un estudio prospectivo observacional donde se analizó la tasa de aparición de adenomas avanzados o adenocarcinoma en colonoscopia tras 5 años de una colonoscopia normal en pacientes de más de 50 años asintomáticos.

Se definió adenoma avanzado como cualquiera de los siguientes hallazgos:

- adenoma tubular de al menos 1 cm de largo
- pólipo con un componente velloso de al menos el 25%
- pólipo con un alto grado de displasia

Se desconoce sin embargo la importancia clínica de un adenoma avanzado así como qué porcentaje se transforma en adenocarcinoma y con qué velocidad lo hace.

Se estudio una cohorte de 2436 pacientes asintomáticos, y con una primera colonoscopia negativa para polipos adenomatosos en la primera colonoscopia de cribado. Se repitió colonoscopia a los 5 años (de media) a 1256 pacientes (al 51%).

En esta segunda colonoscopia no se detectó ningún cáncer. Se detectaron adenomas en un 16% (201) y adenomas avanzados en 16 (1.3%).

Se analizó por separado a aquellos pacientes que en la primera colonoscopia tenían pólipos (no adenomatosos). Los pacientes que en la primera colonoscopia tenían pólipos eran más frecuentemente varones. Además existe una tendencia a tener más adenomas avanzados a los 5 años si tienes pólipos basales (2.0%) que si no los tienes (1.1%), aunque no estadísticamente significativa.

En cuanto al Number Needed to Test: Se necesitan realizar 79 colonoscopias a los 5 años para detectar un adenoma avanzado. 55 en hombres, 182 en mujeres. 50 en pacientes con pólipos, 88 en pacientes sin pólipos.

Comentarios:

Existen numerosas lagunas de conocimiento en cuanto a la historia natural del cáncer de colon. Este estudio trata de ofrecer cierta luz a la pregunta de "¿cada cuanto hay que repetir una colonoscopia en un paciente asintomático?".

Existen importantes limitaciones en el estudio(señaladas por los propios autores) como:

- el hecho de que no se conoce la significación clínica del adenoma avanzado,
- que los pacientes incluidos en el estudio eran de clase media-alta y muy cumplidores,
- que existe una importante tasa de abandonos o pérdidas de pacientes (49%)
- y que los gastroenterólogos participantes en el estudio son expertos en colonoscopias siendo los resultados de esta prueba muy operador-dependiente

Sin embargo si parece razonable afirmar que la tasa de adenomas avanzados a los 5 años es baja (en torno al 1.3%) tras una colonosocpia basal normal, por lo que no parecería tener sentido repetirla antes de los 5 años en pacientes asintomáticos.

¿Qué interés tiene el estudio desde el punto de vista de la atención primaria?

Saber cada cuanto tiempo es razonable y beneficioso para el paciente repetir una prueba de cribado es un tema fundamental en atención primaria. Tanto el defecto (por detección tardía de patología) como el exceso (iatrogenia y falsos positivos) son perjudiciales.

Desconocemos la historia natural de muchas de las enfermedades que vemos en consulta, en gran parte porque la investigación médica se ha centrado tradicionalmente en los hospitales, donde las enfermedades se presentan en fases más avanzadas.

Los propios autores, en la discusión destacan la gran variabilidad del NNT cuando se aplica a distintos grupos (hombres, mujeres, personas con pólipos). Por tanto, en el caso de las medidas preventivas es necesario ajustar la intensidad de las mismas según los factores de riesgo y situación del paciente individual. Por ejemplo, antecedentes de cáncer en la familia, sexo, dieta, hábito tabáquico o nivel socioeconómico deberían tenerse en cuenta a la hora de hacer recomendaciones sobre la frecuencia de dichas pruebas.

No existen por tanto respuestas definitivas a la pregunta de "cada cuanto hacer una colonoscopia de cribado" pero en general parece razonable ante un paciente con un riesgo intermedio de cáncer de colon y una colonoscopia normal, no repetir la siguiente hasta dentrto de 5 años o hasta la aparición de nuevos síntomas.

Un vide explicativo de como hacer una colonoscopia "con mucho tacto":

domingo, 6 de julio de 2008

Ese niño impulsivo y que no para quieto... ¿está enfermo?

Todos los niños son, en mayor o menor medida, curiosos, inquietos, y a veces ingobernables. En ocasiones, sobre todo al empezar el colegio y con él los horarios, la disciplina y la convivencia, algunos mantienen una dificultad persistente para el aprendizaje y un comportamiento muy problemático que exaspera a sus profesores y sobrepasa a los padres.
¿Será, pues, que este niño está enfermo? ¿tiene un niño distraído e hiperactivo el trastorno por déficit de atención e hiperactividad?


El TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH) es, más que una enfermedad, una característica genética por alteración de unas sustancias que llevan las señales nerviosas por todo el cuerpo, llamadas neurotransmisores. Como estas sustancias no transmiten bien las señales, el lóbulo frontal del cerebro (encargado entre otras muchas cosas de regular la conducta y el aprendizaje) no funciona como debería. Pero los genes no se expresan siempre igual, sino que se regulan por factores ambientales: desde la alimentación hasta la educación y el entorno familiar pueden estimular o inhibir las alteraciones de los genes, y por tanto modificar los síntomas.
A causa de esto, un niño con TDAH tiene más dificultades de las normales en mantener la atención constante en una actividad, en la reflexión pausada, el control de la impulsividad y en inhibir las distracciones mientras están realizando una actividad. Esto no significa que sean menos inteligentes que el resto de los niños (el TDAH no influye en el cociente intelectual) sino que tienen un handicap para aplicar sus facultades, sean las que sean, al aprendizaje y a las relaciones sociales.
Normalmente se detecta antes de los 6 años, cuando empiezan a ir al colegio.
Por este motivo, si un niño con el trastorno no es adecuadamente tratado y no se le ayuda a adaptarse, existe riesgo de que de mayor él mismo haya desarrollado sus propios mecanismos compensatorios, acertados o no, y en ellos es más frecuente el fracaso escolar, consumo de drogas, o algunas patologías psiquiátricas.

¿CÓMO SÉ SI LO TIENE o NO?
Ante todo, el diagnóstico lo debe realizar un médico cualificado. No existen pruebas de laboratorio ni de imagen que lo confirmen, sino que se deben cumplir una serie de criterios. Lo más importante es que la hiperactividad y el déficit de atención se presenten en varios ámbitos (la casa, el colegio, la consulta...) y durante más de 6 meses, para considerar que se trata de un problema global y no circunstancial. Y que debe producirle al niño una disfunción importante, para que se beneficie del tratamiento: siempre ha habido y habrá niños movidos, distraídos o a los que les cuesta más sacar adelante los estudios, pero no todos necesitan atención médica y tratamiento.

EL TRATAMIENTO:
Los fármacos se utilizan desde hace muchos años con buenos resultados para disminuir la hiperactividad y mejorar la atención. El que mejor se conoce, y más se usa, es uno llamado METILFENIDATO. Según la presentación, tiene que tomarse en dos dosis (por la mañana y a la hora de comer) o una sóla vez al día. Hace poco se ha presentado un nuevo medicamento, llamado ATOMOXETINA, que parece útil en los casos en los que el anterior sienta mal, o hay alguna razón para no darlo.

Pero no sólo la pastilla: es muy importante trabajar también con psicoterapia y con entrenamiento para saber manejar los problemas que se presentan:
- Entrenamiento para el paciente con TDAH. Se intentan mejorar las habilidades de organización, las relaciones sociales, la disciplina. Trabajar en la conciencia de enfermedad para que él mismo reconozca su papel en los conflictos, manifieste sus dificultades y mejore la comunicación con su entorno.
- Entrenamiento para los padres y profesores: igual que el enfermo debe entender que este trastorno no le disculpa de cumplir las normas, es importante que los padres sepan que no es culpa suya y que con el tratamiento se mejoran mucho los síntomas. No hay que ser menos exigentes de lo que seríamos con un niño normal, pero hay trucos para facilitarles las cosas: evitar actividades muy largas, reconocer y premiar los logros...

En resumen:
Es muy difícil para una familia el asumir el problema de un niño con este tipo de comportamiento. Pero el mensaje es que no están solos. Hay que repartir la responsabilidad entre todos (es frecuente que los padres, y sobre todo la madre, se carguen con todo el trabajo) y si es necesario, pedir ayuda: son varios los profesionales que deben trabajar coordinados para que la atención sea buena y es necesario que la familia esté bien informada y entrenada, y que un médico formado y de confianza (que podría ser su médico de familia) actúe como referencia.

Más información:
Recursos para padres de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.

sábado, 5 de julio de 2008

Qué es el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (y qué no)

En medicina siempre hay un puñado de enfermedades, generalmente de “reciente” aparición, sobre las que no hay acuerdo: ¿están infradiagnosticadas? ¿demasiados falsos positivos que están sobretratados? La desorientación en cuanto a la prevalencia real en estos casos genera en los profesionales confusión en el manejo de los pacientes y empeora la atención. La situación es compleja puesto que las cifras que se manejan suelen ser americanas (3-7% de los escolares, de los cuales el 50-75% mantiene esa forma de ser en la edad adulta) y hay pocos estudios epidemiológicos en España.

El artículo “Trastorno de déficit de atención e hiperactividad: un reto compartido” que aparece en el número de Mayo de SEMERGEN, intenta clarificar de una forma asequible y útil para Atención Primaria el origen, pronóstico y manejo de esta enfermedad.

¿QUÉ DIAGNOSTICAMOS CUANDO DIAGNOSTICAMOS TDAH?
Este trastorno, como tal, no es una enfermedad, sino más bien una característica genética que predispone a sufrir problemas de aprendizaje y comportamiento en el niño y, si no es adecuadamente diagnosticado y tratado a tiempo, a morbilidad social y psiquiátrica en la edad adulta.
Ser un niño muy activo, inquieto e ingobernable no implica TDAH, ni el diagnóstico de TDAH implica necesariamente discapacidad.
La predisposición genética surge por la existencia de polimorfismos relacionados con una actvidad defectuosa de la dopamina y la noradrenalina, que junto con la modulación ambiental de su expresión condicionan una disfunción neurobiológica en el lóbulo frontal: la continuidad de la función ejecutiva se ve afectada por las interrupciones, estímulos externos e impulsividad del sujeto, y esto dificulta enormemente el aprendizaje y la integración en una sociedad con normas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS del DSM-IV:
Se deben cumplir TODOS los criterios esenciales, más:
6 o más de los 9 ítems de Déficit de Atención
6 o más de los 9 ítems de Hiperactividad-Impulsividad.

CRITERIOS ESENCIALES.
. Duración: los criterios deben haber persistido al menos los últimos 6 meses.
. Edad de comienzo antes de los 6 años.
. Ubicuidad: algún grado de disfunción debida a los síntomas presnete en dos o más situaciones (escuela, trabajo, casa...)
. Disfunción: los síntomas DEBEN ser causa de disfunción significativa. Si cumple los 18 criterios, pero no afectan a la vida diaria, NO se le diagnostica.
. Discrepancia: síntomas excesivos comparados con niños de la misma edad y CI.
. Exclusión de otros trastornos.
CRITERIOS DE DÉFICIT DE ATENCIÓN.
. A menudo no presta atención suficiente a los detalles, o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.
. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el lugar de trabajo.
. A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
. A menudo evita y le disgustan las tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
. A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades
. A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
. A menudo es descuidado en las actividades diarias
CRITERIOS DE HIPERACTIVIDAD e IMPULSIVIDAD.
. A menudo mueve en exceso manos y pies o se remueve en su asiento
. A menudo abandona su asiento en clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado
. A menudo corre o salta excesivamente en situaiones en las que es inapropiado hacerlo
. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
. A menudo está en marcha o parece que tenga un motor
. A menudo habla excesivamente
. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
. A menudo tiene dificultades para guardar su turno
. A menudo interrumpe o estorba a otros.
En resumen: los comportamientos que nos hacen sospechar TDAH deben ser incapacitantes (para hablar de un trastorno que requiere tratamiento), aparecer antes de los 6 años (se consulta sobre todo cuando se produce la escolarización porque con las normas y el trabajo surgen los problemas), persistir al menos 6 meses, y aparecer en varios ámbitos.

ALGUNAS COSAS QUE PARECEN TDAH, PERO NO LO SON.
*Problemas de visión/audición
*CI en el límite
*Epilepsia
*Depresión
*Malos tratos
*Consumo de drogas
*Malnutrición
*Siempre hay que tener en cuenta que los niños inquietos, vagos, impacientes o en definitiva el “temperamento difícil” no tiene por qué ser una enfemedad!!!

CUMPLE CRITERIOS. Y AHORA... QUÉ?
Aún está en discusión si el tratamiento farmacológico es ineludible al diagnóstico. Sí hay acuerdo en que el fármaco de elección es el METILFENIDATO, psicoestimulante derivado anfetamínico con amplia experiencia (se usa en este trastorno desde hace más de 60 años, con muchos estudios de eficacia). Éste mejora tanto la hiperactividad como el déficit de atención, y el inconveniente de su corta vida media queda subsanado con la forma galénica de liberación prolongada (sólo una toma al día, lo que además facilita el cumplimiento).
Otro posible tratamiento de reciente aparición es la ATOMOXETINA, un simpaticomimético central no anfetamínico. No hay, sin embargo, (como se expone en las Notas farmacoterapéuticas del servicio madrileño de Salud) estudios que avalen una eficacia superior al Metilfenidato, ni tampoco tiene un perfil de seguridad que justifique la sustitución de los derivados anfetamínicos. Por tanto, su papel fundamental con la evidencia existente es el de terapia de segunda línea cuando el Metilfenidato está contraindicado (tics motores, Síndrome de la Tourette o riesgo de abuso) o es mal tolerado.

Además del tratamiento farmacológico, cuando se han llegado a controlar un poco los sintomas y se consigue atención, es necesario hacer un entrenamiento en habilidades de organización y relación (counselling), y de modificación de conductas desadaptativas.

EL PAPEL DEL MÉDICO DE PRIMARIA.
- El mejor abordaje es el diagnóstico precoz, lo que implica la participación de la atención primaria en conjugar la sospecha diagnóstica con la prudencia en “no etiquetar”.
- El tratamiento es multidisciplinar, por lo que la clave es la coordinación. No sólo profesionales sanitarios, sino familiares, profesores, y el propio paciente. La faceta comunitaria del médico de atención primaria es una oportunidad para ayudar al asesoramiento a los padres y a la sensibilización de la sociedad sobre este trastorno.


Links:

martes, 17 de junio de 2008

Otra pastilla para el colesterol

¿Qué tiene de peligroso el dichoso colesterol? ¿Por qué se empeña el médico en bajármelo? Si a mí no me duele nada...

Seguramente conocerá gente a la que le haya dado un infarto. Es más, no sería raro que en su familia hubiera alguien a quien le hubiese ocurrido algo parecido. Una angina de pecho, un infarto cardiaco, un infarto cerebral, un dedo del pie sin riego, el "síndrome del escaparatista". Son todo distintas caras de la misma moneda.

Cuando a nuestros órganos corporales les falta el riego porque la sangre no les llega bien, o les llega con poco oxígeno, sufren porque se sienten asfixiados. La manera que tienen de avisarnos de que están sufriendo de asfixia es mediante la aparición del dolor. El clásico dolor en el pecho que nos avisa de que podemos tener un infarto (a ese dolor le llamamos angina), el dolor de piernas del paseante con "síndrome del escaparatista" que tiene que parar cada 50 metros porque no puede seguir caminando...

¿Y por qué nos falta el riego a los órganos?

Básicamente porque el tiempo no pasa en vano. Nuestras arterias no son simples tuberías por las que circula la sangre durante casi cien años. Son auténticas tuberías vivas, que se desgastan, envejecen y sufren por el roce de la sangre. Tantos años de flujo de sangre y turbulencias, tantos años de humos y nicotina, tantos años de azúcar flotando en ellas, terminan por hacerles daño. La cara interna de las arterias se desgasta y se llegan a crear pequeñas lesiones que nuestro cuerpo intenta reparar poniendo parches. Cada vez que una pequeña región de una arteria se deteriora, allí acuden todas las células inflamatorias del flujo sanguíneo para taponar la lesión. También se va depositando sobre dichas zonas deterioradas toda la grasa que circula con la sangre, a modo de costra protectora. Y poco a poco se acumulan detritus en determinadas zonas más castigadas por el flujo de corriente. Hasta que un día, todo ese acúmulo llega a taponar la arteria entera, o incluso se desgaja y se trombosa a continuación. Es entonces cuando el órgano sufre. La arteria por la que le debería llegar el riego ha quedado taponada, y al corazón, o al intestino, o a la cabeza, o a la pierna, no le llega el oxígeno necesario para sobrevivir.

La medicina aún intenta comprender cómo detener este proceso. Una de las fórmulas que se está desarrollando es intentar disminuir la cantidad de grasa que tenemos flotando en la sangre, con la esperanza de que así los acúmulos intraarteriales (también denominados PLACAS DE ATEROMA) se reduzcan o al menos dejen de crecer, salvando a nuestros órganos de la asfixia (o ISQUEMIA).

Si usted tiene altas las grasas en sangre, ya sea el colesterol LDL o los triglicéridos, y le están dando tratamiento farmacológico para intentar bajar los niveles, tómeselo en serio. Es más que probable que con ello esté deteniendo el envejecimiento prematuro de sus órganos, y evitando el sufrimiento por isquemia de los mismos.

En ocasiones una dieta no es suficiente, y se añade al tratamiento una pastilla. Lo más habitual, sobre todo cuando el colesterol es un rasgo de toda la familia, es comenzar tratamiento con estatinas (comúnmente simvastatina). Las estatinas funcionan disminuyendo la cantidad de colesterol que el propio cuerpo produce.

No obstante, las estatinas no siempre son suficientes. Por eso se está utilizando actualmente un nuevo fármaco, ezetimiba, que además sirve para evitar que absorbamos el poco colesterol que tomemos con la dieta.

Ezetimiba ha demostrado ser un fármaco muy eficaz para disminuir los niveles de colesterol LDL (el colesterol "malo") cuando se toma en combinación con simvastatina. Aunque aún no se ha podido demostrar que las placas de ateroma dejen de crecer, como ha sido publicado en la respetada revista NEJM en abril de 2008.

Por lo tanto si le han pautado ambos fármacos porque su colesterol no se controlaba sólo con uno, mantenga el tratamiento (haga una vida sana, no fume, mantenga fuerte su corazón, coma bien, y, si lo precisa, tómese el tratamiento farmacológico que el médico le ha pautado) y conseguirá tenerlo a raya. Entretanto sólo podemos esperar los avances de investigación de otras estrategias para frenar el deterioro de las arterias... En una especie de búsqueda de la eterna juventud...

lunes, 16 de junio de 2008

Las gotas para dormir

El abuelo vive con nosotros desde hace algo más de un año. Se le ha ido yendo poco a poco la cabeza y ahora mismo sólo nos reconoce a los que vivimos con él. Y porque nos ve a diario. En el momento en que una de las crías sale por ahí de fin de semana, se olvida de su nombre y se lo tenemos que recordar.

Hay que tenerle constantemente vigilado. A veces se deja el fuego puesto con el aceite en la sartén, porque se olvida de que lo encendió. Otras veces sale de casa y se pierde por el barrio. Menos mal que los vecinos le conocen. Es agotador. Yo he tenido que dejar de trabajar para que no se quede solo en casa.

Para colmo lleva tres semanas sin dormir. Se pasa la noche levantándose de la cama, recorriendo el pasillo incesantemente, una y otra vez, entrando y saliendo del cuarto de baño. Habla con personas que no existen y en ocasiones grita frases incoherentes. Ayer, a las tres de la madrugada, oímos un golpe seco y nos lo encontramos caído entre el lavabo y la puerta. Qué susto nos dio, menos mal que no fue nada.
Cuando a uno de nuestros familiares le diagnostican enfermedad de Alzheimer, no solemos ser conscientes de todo lo que ello conlleva. Es más adelante cuando nos damos cuenta de la progresiva pérdida, inicialmente de orientación y de memoria, y posteriormente de habilidades y de los rasgos de su propia personalidad. Y de la dependencia que pueden llegar a sufrir.

La enfermedad de Alzheimer además puede cursar con otros síntomas psiquiátricos que no son más que un acompañante del cuadro global. De pronto nuestros mayores se vuelven agresivos (paradójicamente pueden resultar más agresivos con aquellos a los que más quieren), o nos sorprenden cuando dan muestras de estar viendo cosas o hablando con personas que realmente no están en la habitación. Otro de los síntomas frecuentes es el insomnio, así como la agitación nocturna, que les lleva a permanecer toda la noche despiertos y caminando por los pasillos, desorientados, entrando en habitaciones que no conocen o exponiéndose a golpearse o caerse por escaleras cercanas.

Está demostrado que todos estos síntomas psiquiátricos acompañantes hacen sufrir por igual al paciente y a sus cuidadores principales, para quienes el día a día se convierte en un suplicio al no conseguir tampoco descansar por las noches, o al comprobar cómo sus mayores les agreden o se encogen preocupados ante la visión de animales inexistentes.

Existen tratamientos que palian estos síntomas psiquiátricos acompañantes. Pertenecen al grupo de los neurolépticos, y los más habitualmente utilizados en personas mayores son el haloperidol y la risperidona (fármacos clásicos y sobradamente conocidos por su seguridad en condiciones controladas), aunque también se han llegado a utilizar neurolépticos "atípicos" más modernos, con menor acción sedante, o bien benzodiacepinas (el clásico "orfidal") para tratar exclusivamente los trastornos del sueño.

¿Siempre son útiles dichos tratamientos?

Según un ensayo clínico publicado recientemente en la revista PLoS Medicine, el DART-AD, los tratamientos cortos suelen ser útiles, y tratamientos de más de 3 meses pueden tener más o menos utilidad dependiendo de la gravedad de los síntomas psiquiátricos que el anciano esté sufriendo. Lo cual quiere decir que un anciano con síntomas psiquiátricos graves sí que se verá beneficiado si se le deja continuar tomando neurolépticos, mientras que probablemente para los ancianos con síntomas más leves no merezca la pena prolongar el tratamiento tanto tiempo.

¿Es prudente darle al abuelo o la abuela dichas gotas para dormir? ¿No será peligroso?
¿No se "atontará" más aún si se las administramos? ¿No le irá a más la demencia?

Para empezar: si se usa la dosificación correcta que ha prescrito el médico, el riesgo para la salud es prácticamente cero. Se suele comenzar el tratamiento a dosis muy bajitas, para aumentarlo si fuera necesario. Lo importante a tener en cuenta es administrar el neuroléptico justo a la hora pautada, generalmente antes de ir a dormir, y en la dosis correcta. Si lo administrásemos mucho antes de acostarse, aumentaría el riesgo de caídas, y si se administrase mucho después, probablemente haría efecto demasiado tarde y produciría somnolencia diurna.

En cuanto al riesgo de acelerar la demencia: tratamientos cortos de menos de tres meses son seguros y no aceleran la progresión de la enfermedad. Pero además, en caso de que nuestro anciano necesite tratamiento por más tiempo, es bueno saber que, según el DART-AD, los antipsicóticos no aceleran significativamente el desarrollo de la demencia ni de la discapacidad o la dependencia a ella asociada, aunque sí podrían producir cierto "atontamiento" que será necesario estudiar con más profundidad en los siguientes ensayos.

Por todo ello: si a nuestro anciano le han pautado neurolépticos porque los síntomas psiquiátricos le están afectando de manera seria... confíe en su médico y adminístreselos según le han explicado. En tres meses es probable que se puedan retirar dichos fármacos, pero si no fuera posible por la gravedad de los síntomas, tenga por seguro que el fármaco no causará una aceleración de su deterioro como persona. Mantener la calidad de su descanso y el del cuidador, así como aliviarle las alucinaciones o los accesos de ira y prevenir otras lesiones físicas, probablemente redundarán para bien en el resto de aspectos de su vida.

¿Podemos rebajar la placa de ateroma?

La lesión anatomopatológica subyacente en casi cualquier evento isquémico cardio o cerebrovascular es la placa de ateroma, consistente en un engrosamiento y endurecimiento progresivo de las dos capas internas de las arterias (íntima y media). Dicho engrosamiento se debe al depósito de lipoproteínas y células inflamatorias, entrelazándose con redes de fibrina, sobre los puntos de daño endotelial que habitualmente se desarrollan con los años o con los flujos arteriales turbulentos. La diana de nuestro arsenal terapéutico actual es intentar que dicha placa de ateroma o engrosamiento no llegue al punto de la oclusión de la luz del vaso, que se frene o incluso disminuya, además de buscar que la placa de ateroma no se complique (lo que suele producir reacciones plaquetarias y trombos, con la consiguiente oclusión aguda del vaso correspondiente). Desgraciadamente, tal y como demuestra el siguiente estudio publicado por NEJM, no estamos tan cerca de conseguir dicho objetivo. ¿Acaso ezetimiba es incapaz de sumar puntos en dicha lucha? ¿Sirve para algo este nuevo fármaco?

Ya se conocía la utilidad de ezetimiba para disminuir un poco más los niveles de LDL en pacientes con hipercolesterolemia familiar que no alcanzaban objetivos con una estatina a dosis altas. Pero realmente aún no se ha podido probar que dicha disminución de LDL disminuya la mortalidad por eventos vasculares en quienes lo toman. De hecho, ni siquiera se ha podido comprobar que ezetimiba disminuya físicamente las lesiones ateromatosas, lo cual podría teóricamente ser un buen indicador de riesgo.

En un vasto ensayo de 2 años de duración, con 720 pacientes afectos de hipercolesterolemia familiar en seguimiento, se compararon los resultados entre dos tipos de tratamiento: tomar sólo simvastatina 80 mg/día (+ placebo) o tomar simvastatina 80 + ezetimiba 10 mg/día. Como variable principal se escogió el grosor íntima-media de las arterias carótida y la femoral, medido mediante ecografía en modo B. Entre las variables secundarias se midió la reducción efectiva de LDL, PCR y triglicéridos.

Como era de esperar, el grupo simvastatina+ezetimiba presentó valores mucho más bajos de LDL (141 frente a 192), PCR (-25%) y triglicéridos (-6,6%). El perfil de seguridad y los efectos secundarios fueron similares en ambos grupos.

No obstante, las mediciones del grosor íntima-media no acompañaron dicha mejoría analítica. El grosor íntima-media aumentó 0.0058 mm de media en el grupo que tomaba simvastatina, y 0.0111 mm de media en el grupo simvastatina+ezetimiba (obsérvese que, incluso, el grosor íntima-media parece aumentar más en el grupo simvastatina+ezetimiba), siendo la diferencia de medias no estadísticamente significativa.

Las grandes preguntas que surgen al leer este estudio son las siguientes:
1. ¿Puede estar nuestro resultado sesgado por el tratamiento previo de los pacientes? ¿eran pacientes con una hipercolesterolemia ya previamente muy bien controlada? ¿Podemos estar alcanzando el límite del beneficio?
2. ¿Estamos ante un error de concepto? ¿Acaso el grosor íntima-media no es el mejor indicador posible de la progresión de la aterosclerosis? ¿Acaso 2 años son insuficientes?
3. ¿Es la ecografía el mejor método para medir el grosor íntima-media? ¿Cómo es posible tal precisión en las mediciones ecográficas, máxime cuando hablamos de un medio diagnóstico tan observador-dependiente?
4. ¿No sería mejor encontrar un marcador de riesgo de complicación de la placa de ateroma? Quizá el grosor no sea lo que mejor defina el riesgo de un evento... ¿Labilidad, fragilidad, consistencia, contenido en fibrina...?
5. La conocida eficacia de las estatinas por sí mismas como estabilizadoras de la placa, ¿no estará eclipsando el supuesto efecto de ezetimiba? ¿Es posible que ezetimiba aislado pudiese ser un buen recurso en pacientes que no toleren las estatinas?
6. O todo lo contrario... ¿podría ezetimiba tener efectos "colaterales" que contrarrestasen los famosos efectos pleiotrópicos de las estatinas?

Haloperidol o no haloperidol. Esa es la cuestión.

Hay 25 millones de personas con Alzheimer en el mundo. Cada año la cifra crece en otros 5 millones. La mayoría de ellos experimenta algún síntoma neuropsiquiátrico a lo largo del desarrollo de su demencia: agitación, agresividad, psicosis... que suele convertirse en un problema tanto para el paciente como para el cuidador principal. La práctica habitual nos indica que dichos síntomas se pueden paliar con neurolépticos, pero siempre queda en el aire la pregunta de si administrarlos durante un periodo de tiempo largo puede empeorar la progresión de la demencia. En este estudio publicado por PLoS Medicine, el DART-AD, se analiza la diferencia entre mantener el tratamiento neuroléptico o retirarlo, a pacientes que ya llevaban con dicho tratamiento al menos 3 meses.

Se reclutó un total de 165 pacientes británicos, que se dividió en dos ramas: la que continuaría con su tratamiento neuroléptico habitual (de al menos 3 meses de antigüedad) y la que pasaría a tomar placebo, realizándose un seguimiento de 6 meses antes de medir resultados. Se utilizó como variable principal la variación en la puntuación del test "SIB" (Severe Impairment Battery) tras 6 meses de seguimiento. La diferencia de medias estimada para el deterioro cognitivo fue de -0,4 a favor de placebo (95% CI [−6,4 - 5,5]), ajustada para el valor basal (p = 0.9). Es decir, la mínima diferencia encontrada a favor de placebo no fue estadísticamente significativa. No solo eso, sino que clínicamente tampoco se le puede atribuir casi ningún valor, ni siquiera considerando el extremo del intervalo, con -6,4 puntos de diferencia entre ambos grupos (el SIB ofrece valores de 0 a 100 en lo que respecta a atención, orientación, lenguaje, memoria, habilidad espacial y construcción).

Como variables secundarias se analizaron las siguientes:

- Síntomas neuropsiquiátricos (NPI, neuropsychiatric inventory). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, lo cual indica la no excesiva utilidad de la administración de neurolépticos al grupo tratado. No obstante, analizando subgrupos se observa que hay una posible diferencia clínicamente relevante en aquellos pacientes que al inicio del estudio tenían un NPI>14, obteniéndose mejorías de hasta 5 puntos, lo que aconseja prudencia a la hora de retirar el tratamiento a dichos pacientes (que son los que más parecen beneficiarse clínicamente del mismo).

- Estado cognitivo, funcional y lingüístico. Utilizando MiniMental u otros tests como BADLS o STALD no se encontró diferencia entre grupos; sin embargo, la aplicación de la herramienta FAST (Function Assessment Staging) ofreció una visión diferente. El grupo placebo mejoraba 0,6 puntos mientras que el grupo tratado empeoraba 3.2, con una diferencia de medias estimada en -4,5 puntos a favor de placebo (95% CI −7,3 a −1,7), ajustada para el valor basal (p = 0.002). Este hallazgo hace interesante el desarrollo de un segundo estudio confirmatorio utilizando la función del paciente según FAST como variable principal.

- Parkinsonismo. Se obtuvo una pequeña diferencia a favor de placebo (no significativa estadísticamente hablando) en el score M-UPDRS.

Una segunda lectura a los 12 meses del ensayo vino a confirmar dichas tendencias del mes sexto.

Las conclusiones del DART-AD podrían resumirse en lo siguiente: los neurolépticos no parecen tener un efecto perjudicial ni beneficioso sobre la progresión de la demencia en pacientes con Alzheimer; cuando dudemos si mantener un tratamiento con neurolépticos, lo primero es comprobar si nuestro paciente pertenece o no a ese grupo que parece beneficiarse en mayor grado (NPI>14) del mismo. En ese caso probablemente la mejor opción será mantenérselo, siempre que no esté en alto riesgo de padecer síntomas extrapiramidales. En cuanto a la influencia sobre la funcionalidad diaria, es necesario un segundo estudio específicamente diseñado para determinar si existe o no, dado que según la herramienta de medición se obtienen resultados contradictorios.

domingo, 15 de junio de 2008

Manejo de gastrostomías


Las gastrostomías percutáneas endoscópicas son cada vez más frecuentes en pacientes con transtornos neurológicos y digestivos de larga evolución. Como consecuencia el manejo en atención primaria de estas sondas es cada vez más frecuente. ¿Cada cuanto se aconseja revisar una gastrostomía en atención primaria? ¿Cuáles son los criterios para derivación al hospital y qué cosas se pueden manejar en el domicilio del paciente?

En la revista SEMERGEN publican una interesante revisión sobre el manejo de las gastrostomías en atención primaria.

Hasta hace algunos años cuando era necesario adminsitrar nutrición artificial enteral se recurría a la sonda nasogástrica. En las últimas décadas se ha extendido el uso de gastrostomías o yeyunostomías.

La gastrostomía se indica cuando se prevee una nutrición enteral de más de un mes de duración.

Existen tres formas de colocar una gastrostomía: por vía endoscópica (PEG) radiodirigida o mediante laparotomía. La más extendida en nuestro pais es la PEG.

La colocación de la primera PEG se realiza en una sala de endoscopias con anestesia locorregional y sedación. Es importante que el paciente esté en ayunas por el peligro de broncoaspiración.

En caso de paciente con proceso agudo o descompensación de su proceso crónico se suele posponer la colocación de la PEG, manteniendo hasta entonces una sonda nasogástrica.

En atención primaria el grupo principal de pacientes portadores de PEGs serían aquellos con enfermedades neurológicas que provocan disfagia neuromotora o aquellos con neoplasias o lesiones de tracto digestivo superior.


¿Cómo seguir a un paciente con PEG en atención primaria?

El alta hospitalaria tras la colocación de la gastrostomía se suele producir a las 24 horas. Es recomendable una primera visita de evaluación que nos ayudará a evaluar la sonda y asegurarnos de que la familia y paciente conocen los cuidados básicos de la sonda.

Posteriormente se recomienda una revisión cada 6 meses, aunque no está establecida su idoneidad.

¿Qué hacer en la primera visita?

Lo primero es saber qué tipo de sonda se ha colocado al paciente.
Existen modelos de distinto diámetro (de 10 a 22 Fr).

La primera sonda que se coloca suele fijarse internamente mediante un disco o roseta de 4 pestañas.
Cuando la técnica ha sido quirúrgica o cuando ya se ha cambiado la primera sonda (cuya duración suele ser de 3-6 meses) la fijación interna se realiza mediante balón. Por lo tanto en la parte externa tendremos dos luces: una para la alimentación y otra para inflar el balón.

Existen otras sondas, como las tipo Foley o las de "bajo perfil" (más estéticas exteriormente), pero su uso es menos extendido.

¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes?

La más grave es la broncoaspiración durante la colocación de la sonda o posteriormente. Se favorece cuando se administra un volumen excesivo intragástrico o se hace de manera muy rápida o en una posición incorrecta.

Las complicaciones más frecuentes son el estreñimiento que se suele controlar aportando una nutrición rica en fibra y con líquidos suficientes.

La infección del estoma es un problema frecuente especialmente en pacientes desnutridos o inmunodeprimidos. Ante la sospecha de infección debe extremarse la higiene del estoma con un antiséptico local. Recoger cultivo del exudado y adminsitrar antibioterapia sistémica.

En ocasiones se producen pérdidas a través del estoma. Es frecuente en portadores de sonda con balón (por pérdida de volumen del mismo). Se recomienda revisar el volumen del balón de manera periódicamente. Existen cementos que se aplican de manera tópica para prevenir estas fugas. En algunos casos puede requerir el cambio de la sonda.

Otra complicación frecuente es el granuloma periestomal. Se debe a la fricción excesiva. Suele mejorar fijando la sonda a la pared abdominal, pero a veces requiere terapia con nitrato de plata.

¿Qué hacer si se sale la sonda?

Es un problema común, que suele ocurrir por pérdida de volumen del balón. Si no se reintroduce una sonda por el estoma éste se cierra en 24-48 horas.
Si la primera sonda se ha colocado hace menos de 2-3 semanas se hace necesario traslado al hospital puesto que el trayecto fistuloso no habrá cicatrizado y se podría crear una falsa vía al intentar introducir una sonda, con graves consecuencias (p.ej. peritonitis).
Si han pasado más de 2-3 semanas se puede colocar una sonda tipo Foley del mismo calibre para prevenir el cierre hasta que se coloque la sonda definitiva.

¿Dónde se cambia la sonda?

El cambio de la primera sonda debe hacerse en entorno hospitalario, puesto que puede requerir endoscopia si no se consigue la extracción.
Las sondas de balón pueden cambiarse en domicilio del enfermo sin complicaciones generalmente.


Cuidados de la cavidad oral
  1. Cepillado con pasta dentífrica y enjuague con solución antiséptica dos veces al día. Si no fuera posible, usar torundas bucales o gasas impregnadas con antiséptico

Cuidados diarios del estoma
  1. Lavado de estoma y piel circundante con agua y jabón. Secar de dentro afuera
  2. Las dos primeras semanas aplicar solución antiséptica y dejar una gasa entre el estoma y el disco externo. Pasado ese tiempo dejar al aire
  3. Inspeccionar la zona. Identificar signos de infección (enrojecimiento, inflamación, exudado purulento) o salida de contenido gástrico El paciente se puede duchar a la semana, evitando el baño por riesgo de infección

Cuidados diarios de la sonda de gastrostomía
  1. Medir la longitud externa de la sonda para detectar posibles migraciones
  2. Limpiar el trayecto externo de la sonda con agua y jabón y aclarar bien
  3. El estabilizador externo debe apoyarse sobre la piel sin presionar (se permite un desplazamiento interno-externo de la sonda de 0,5 cm).
  4. Puede levantarse ligeramente para limpiarlo con un bastoncillo
  5. Girar la sonda en sentido horario y antihorario
  6. Fijar la parte exterior de la sonda a la pared abdominal con cinta hipoalérgica
  7. Mantener los tapones cerrados cuando no se usan
  8. No pinzar la sonda con objetos metálicos

Cuidados en relación con la nutrición
  1. Elevar la cabecera del paciente 30-45o durante la alimentación y una hora después
  2. Comprobar el residuo gástrico aspirando antes de las tomas. Si este fuera superior a 125-150 ml, retrasar la toma 1 hora
  3. En caso de alimentación en bolus administrar lentamente (100 ml en 5 minutos). No administrar volúmenes totales superiores a 400 ml por toma
  4. Infudir 50 cc de agua tras la administración de alimento o medicación.
  5. No mezclar alimentación con medicación. Administrar cada fármaco por separado sin mezclar en la jeringuilla.
  6. Usar preferentemente presentaciones líquidas o de fácil disolución.
  7. Comprobar siempre si los fármacos indicados pueden ser triturados sin que se modifique su efecto.
  8. Una vez abiertas, las fórmulas deben conservarse en frigorífico (máximo 24 horas)