viernes, 11 de enero de 2008

Minimizando los efectos adversos de medicamentos en ancianos



Si no eres médico puede que te interese más: Si el abuelo toma más de 4 pastillas distintas: ¡ojo!


El artículo del American Family Phisician de Diciembre de 2007 titulado: Minimizing Adverse Drug Events in Older Patients es una excelente revisión sobre un tema muy frecuente y a menudo olvidado: la polimedicación del paciente anciano.

Se calcula que uno de cada tres ancianos que toman más de 4 fármacos experimentarán cada año un efecto adverso, de los cuales dos tercios requerirán asistencia médica debido a ello. El 95% de esos efectos adversos son previsibles y el 30% son prevenibles.

Los más frecuentes son las caidas, las fracturas de cadera, el delirio y la urticaria.

Es asombroso el número de pacientes ancianos que están polimedicados. La mitad de los pacientes ancianos en consultas de atención primaria utiliza al menos 5 fármacos a la semana y un 12% utiliza más de 10 fármacos. A mayor número de fármacos, mayor probabilidad de efectos secundarios y de interacciones farmacológicas.

El artículo también toca superficialmente el tema de la "prescripción insuficiente", esto es pacientes ancianos en los que no se prescribe un determinado fármaco pese a estar indicado. Por ejemplo de los pacientes con historia de infarto agudo de miocardio el 60% no toma aspirina y el 75% no toma un betabloqueante (pese a que están claramente indicados). El control del dolor es otro claro ejemplo de tratamiento insuficiente (o excesivo) frecuente.

Se habla de pasada del incumplimiento terapeútico; que sorprendentemente es frecuentísimo: aproximadamente la mitad de los pacientes no cumple el tratamiento prescrito por su médico.

En el artículo (disponible a texto completo) se dan una serie de recomendaciones (básicamente las derivadas del consenso de Beers) con una interesante lista de fármacos a evitar y de interacciones medicamentosas comunes, que no reproduzco aquí porque puede consultarse fácilmente.

Las recomendaciones generales son:

1- Identificar los medicamentos potencialmente inapropiados siguiendo los criterios de Beers.
2- Revisar la medicación de cada paciente anciano cada 6 o 12 meses, y siempre que haya un cambio en la medicación.
3- Controlar de cerca a los pacientes que toman fármacos psicotropos o más de 4 fármacos; tienen un mayor riesgo de caida.
4- Usar el cuestionario de Hamdy para decidir qué fármacos hay que suspender en cada revisión de fármacos.
5- Tener en cuenta los tratmaientos no farmacológicos y considerar aquellos fármacos con beneficios claros y que podría estar indicado añadir.
6- Estimar la función renal usando fórmulas como la de Cockcroft-Gauly o la MDRD para ajustar las dosis consecuentemente.
7- Considerar el cambio a medicación combinada o a dosis diaria única para mejorar el cumplimiento terapeútico, manteniendo un equilibrio adecuado entre conveniencia y precio del fármaco.
8- Combinar ayudas cognitivas (recordatorios) y educación sanitaria para mejorar el cumplimiento terapeútico.

Las preguntas de Hamdy son:

1) ¿La indicación para lo que se recetó el fármaco está todavía presente?
2) ¿Hay duplicaciones en el tratamient (por ejemplo fármacos de la misma clase)? ¿Se puede simplificar?
3) ¿Hay fármacos en la lista que se hayan prescrito para tratar una reacción adversa de otro fármaco? Si es así ¿se puede retirar el fármaco causal?
4) ¿Puede ser la dosis actual subterapeútica o tóxica debido a la edad y función renal del paciente?
5) ¿Hay interacciones entre fármacos o entre fármaco y alguna enfermedad del paciente?

Algunas reflexiones:

Este artículo tiene mucho que enseñarnos a los residentes de medicina de familia. El médico de atención primaria debe ser el experto en la atención continuada del paciente. Y esto incluye evitar en lo posible la polimedicación (tan frecuente cuando el paciente es atendido por múltiples especialistas fragmentados).

Por tanto no debemos dejar escapar la oportunidad de hacernos las 5 preguntas de Hamdy (que deberíamos tatuarnos en la mano) cada vez que veamos a un paciente anciano que toma más de 4 fármacos. No importa si estamos ya en nuestra consulta de primaria, como si vemos al paciente en urgencias o en alguna consulta de una rotación por especialidad. Debemos estar siempre alerta.

Otro detalle que me parece de gran importancia es el hecho de que la creatinina plasmática no nos sirve para valorar la función renal de un paciente anciano. La razón es que la masa muscular en un anciano es menor que en un adulto joven. Podemos (y debemos) usar las fórmulas como la de Cockcroft-Gauly (disponible gratuitamente en internet). Por ejemplo una creatinina de 1.1 en un varón de 60 kilos de peso y 30 años supone un filtrado glomerular de 83 cc/min. Pero en un anciano de 80 años supone un filtrado de solo 45 cc/min. Por debajo de 50 cc/min aumenta el riesgo de efectos adversos. Por debajo de 30 cc/min hay que ajustar los tratamientos.

También resulta clave la recomendación de probar terapias no farmacológicas. Algo de ejercicio puede diminuir la lumbalgia y evitar el uso de antiinflamatios, ir a un centro de la tercera edad para fomentar la socialización del paciente puede prevenir un cuadro depresivo y evitar el uso de fármacos psicotropos.

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