viernes, 11 de enero de 2008

Papel del antibiótico en la otitis media aguda



Si no eres médico es posible que te interese más este artículo para pacientes: Otitis media.

En un artículo publicado en la revista médica American Physician de Diciembre de 2007 se realiza una revisión del diagnóstico y tratamiento de la Otitis Media Aguda.

La otitis media es la segunda enfermedad más frecuente de la infancia, después de las infecciones del aparato respiratorio.
Definimos otitis media como inflamación del oído medio con presencia de exudado ( seroso, mucoso, purulento o mixto). Cuando estamos ante la presencia de exudado purulento con sintomatología hablamos de otitis media aguda.

El factor más importante desencandente de la infección es la disfunción de la Trompa de Eustaquio ( en los primeros años de vida, presenta mayor horizontalización dificultando el drenaje de la mucosidad desde el oído medio hasta faringe). Cualquier factor que altere la mucosa de la trompa y que se propage hasta el oído medio puede provocar una otitis media. Hacemos referencia, por ejemplo, a regurgitaciones esofágicas a nasofaríngeas mientras el niño recibe lactancia, compresión por adenoides etc... siendo la más frecuente las infecciones de vías respiratorias altas ( virales / bacterianas).

Los patógenos implicados por orden de frecuencia son S. pneumoniae (30-35%); Haemophilus influenzae (20-25%); Moraxella catarrhalis (10-15%). La resistencia penicilina de S. pneumoniae es una de las causas más frecuentes de recurrencia y persistencia de OMA.

Destacar que dentro de los criterios diagnósticos se incluye la rápìda instauración de la sintomatología. Entre ella incluimos:

  • Otalgia: principal síntoma. A veces se traduce como irritabilidad, no explicada por otras causas, en niños de menor edad.
  • Fiebre.
  • Cefalea.
  • Síntomas inespecíficos concurrentes con infección respiratoria: tos, rinorrea, sinusitis.
  • Diarrea, vómitos, anorexia.
  • Hipoacusia, que permanecerá durante semanas. Será valorada por padres y profesores en función de atención del niño y progreso escolar.
  • Otorrea , si se produce perforación.

Entre los factores influyentes descritos destacar la edad ( más frecuente entre los 6 y 24 meses ), lactancia materna ( factor protector) y factores de riesgo como estancia en guarderia, relación con personas fumadoras, uso de chupete , fallo en tratamiento previo con antibiótico o antecedentes de otitis media, nivel socioeconómico bajo.


El diagnóstico se realiza basándose en la historia clinica, exploración física y otoscopia visualizando membrana timpánica abombada hiperémica, limitada o ausencia de movilidad de la misma así como nivel hidroaéreo detrás de la membrana. Si presenta otorrea es posible visualizar perforación de la membrana.

Se debe plantear la realización de una timpanometría si hay pérdida de audición mayor de 20 dB

Aproximadamente el 70-80% de las OMA se resuelven espontáneamente entre los 7 y 14 días del inicio del cuadro. Por esta razón y porque inicialmente es complicado diferenciar otitis media aguda de otitis media secretora / serosa ( exudado en oído medio sin síntomas de infección ( p. ej fiebre, otalgia e irritabilidad), no se debe platear antibioterapia como tratamiento inicial de manera rutinaria.

Es importante el control de sintomatología y principalmente la otalgia ( más intensa en los dos primeros días) siendo opciones aprobadas el paracetamol y/ o ibuprofeno.

El tratamiento antibiótico estaría indicado en niños menores de dos años con otitis media aguda bilateral y en niños con otitis media aguda con otorrea.

Se recomienda en menores de 6 meses, en niños con edades comprendidas entre 6 meses y 2 años con diagnóstico cierto de OMA y en aquellos que se incluya como otitis complicada ( otalgia o fiebre mayor de 39ºC).

En el grupo de niños ( 6 - 24 meses) con otitis media con diagnóstico no seguro, se puede observar evolución siendo valorado en las 24-72 horas posteriores iniciando tratamiento antibiótico en este momento si persisten o empeora sintomatología.

El antibiótico de elección es la amoxicilina ( 80-90 mg/ kg / día durante 10 días si son menores de 2 años y 7 días si mayores) optando por macrólidos o cefalosporina si existe alergia a betalactámicos. Considerar ceftriaxona y amoxicilina-clavulánico ante fiebre 39 ºC y otalgia severa.
Llegado este punto si se resuelve el cuadro hace seguimiento hasta resolución del exudado.

Si no hay mejoría de la clínica, cambio de antibiótico a cefalosporina ( cefuroxima/ ceftiraxona) o amoxicilina-clavulánico y si no responde a la segunda línea de antibióticos clindamicina y una timpanocentesis serían una opción. La realización de TAC craneal puede servir para valoración de complicaciones intracraneales o mastoiditis, aunque estas complicaciones son más frecuentes en países con limitado acceso a atención sanitaria.

Como he señalado anteriormente, tras la resolución del cuadro de otitis media aguda se debe controlar evolución si persiste otitis media serosa/ secretora. Mayor riesgo de OMS si ha habido pérdida de audición de 30 dB, hipertrofia adenoidea o prolongación del cuadro de otitis durante verano u otoño. El control se realiza con otoscopia y en ocasiones con timpanometría y se puede usar, no por tiempo prolongado, como tratamiento antihistamínicos y descongestinantes nasales.

Otras opciones detalladas en el artículo son:

  • Colocación de tubo de drenaje en membrana timpánica en niños con pérdidas auditivas mayor o igual a 25 dB en ambos oídos al menos durante 12 semanas y que conviven en ambientes con riesgo de contraer nuevas infecciones ( guarderias) .
  • Adenoidectomía puede estar indicado en niños con obstrucción nasal por hipertrofia adenoidea, si presenta adenoiditis crónica o si presenta otitis media secretora recurrente tras timpanostomía ( 20-50 % niños).

Conclusiones:

  • La otitis media aguda es una de las enfermedades más frecuentes y recurrente en infancia temprana y niñez y de ahí su importancia en manejo diagnóstico terapeútico en atención primaria.
  • No hay consenso en la utilización de antibióticos. Las tasas de uso de antibiótico varían desde un 31% en Países Bajos hasta un 90% en EEUU.
    No hay evidencias de que su uso,en los casos en que no cumple los criterios detallados anteriormente, disminuya o evite problemas en la audición.
    Sí pueden tener un papel principal en reducción de riesgo mastoidistis en poblaciones donde es más frecuente (países con bajo nivel sociosanitario).

4 comentarios:

Emilienko dijo...

De todos modos, me resisto a creérmelo del todo.

En primer lugar he ido a mi manual del MIR, donde dice que incluso en una otitis media serosa se debe dar tratamiento antibiótico debido a que se aislan gérmenes con frecuencia.

Como en estos manuales la información viene muy escueta, me he ido a mi libro de ORL de la carrera, que dice que en la OMA aguda se deben dar antibióticos "en general" y que en la OM serosa es controvertido el tratamiento conservador o el antibiótico cuando no hay indicación de tubitos de drenaje.

De todos modos, si el artículo evidencia una prevención de mastoiditis, me duele no recetar un antibiótico a una OMA.

Si la razón para no hacerlo es evitar resistencias antibióticas me parece razonable, no obstante habría que considerar qué porcentaje de las resistencias antibióticas se debe a mal uso de antibióticos en infecciones del oído medio y qué porcentaje al tratamiento de faringoamigdalitis no bacterianas y a automedicación, que bajo mi inexperta opinión, debe ser bastante mayor.

Enhorabuena por el blog y gracias por vuestras respuestas.

Dr. Bonis dijo...

Emilienko...

Pues creetelo, creetelo. Te aconsejo que dejes de usar el manual del MIR en lo posible para resolver cuestiones médicas "reales". El manual del MIR para eso... para aprovar el MIR.

Los manuales de la carrera (como todos los libros) tienen el problema de que desde que se escriben hasta que se editan pasa muuuuucho tiempo (años). Si tu manual de ORL está publicado pongamos en 2001, los conocimientos que allí aparecen datan del siglo pasado (1999... por lo menos).

Yo lo que he hecho (como me has generado dudas, que eso siempre es bueno) es irme a cochrane a ver si había alguna revisión o metaanálisis... y he encontrado esto:

Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibióticos para la otitis media aguda en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Fecha de la modificación significativa más reciente: 25 de agosto de 2003.

Viene a decir que los antibióticos no aportan mucha cosa (excepto para prevenir la mastoiditis en paises en vías de desarrollo). Te copio la "discusión":

Esta revisión demuestra que los antibióticos no tienen un impacto precoz ni un impacto general leve en el curso clínico de la otitis media aguda. Sin embargo, si se aplican estos resultados, se deben considerar algunos aspectos que incluyen el potencial individual hacia las complicaciones graves y los subgrupos de niños en los que puede haber más beneficios.

¿Cuáles son las consecuencias potenciales de no tomar antibióticos? Además del dolor inmediato que produce la OMA, hay algunas complicaciones más graves. A pesar de que ningún ensayo informó la aparición de casos de mastoiditis en el grupo de placebo (un caso ocurrió en el grupo de penicilina), un ensayo semialeatorio de 1954 en Suecia (Rudberg 1954) informó una tasa del 17% en el grupo sin tratamiento versus ninguno en los grupos tratados con penicilina. En poblaciones o subpoblaciones donde se cree que la mastoiditis es todavía un problema frecuente, como ocurre en algunos países en vías de desarrollo (Berman 1995), el tratamiento con antibióticos es altamente recomendable.

¿Varía el efecto en los diferentes grupos clínicos? Nuestro NNT de 15 es para el caso "promedio" y puede variar en los subgrupos. La edad, la fiebre y la presencia de vómitos pueden tener sus implicaciones. Aunque, en general, no se han investigado exhaustivamente los pronosticadores clínicos de una resolución tardía o un curso no favorable, Burke (Burke 1991) y Appelman (Appelman 1991) encontraron tasas más altas de fracasos del tratamiento con placebo entre los jóvenes (menores de dos años) y en los que tenían una otitis media aguda bilateral; sin embargo, las diferencias fueron modestas. El ensayo más reciente (Damoiseaux 2000) en niños menores de dos años confirma la duración más prolongada de los antibióticos en este grupo etario, pero el mismo efecto relativo. Un análisis de subgrupos de un ensayo de Little (Little 2001) sugirió que el mayor beneficio se encontró en el subgrupo de niños con fiebre alta o vómitos. El análisis del gráfico de L'Abbé de la presencia de dolor entre los dos y los siete días sugiere que mientras más grave sea la enfermedad, mayor será el beneficio absoluto de los antibióticos (según la medición de la tasa de eventos del grupo de control).

¿Varía el impacto según la duración de los antibióticos? La mayoría de los ensayos utiliza un tratamiento con antibióticos de siete días. Un metanálisis reciente de un tratamiento con antibióticos de cinco días comparado con uno de ocho a diez días mostró una reducción leve adicional, con un NNT de 44 entre los 20 y 30 días. Sin embargo, incluyó signos de otitis así como también síntomas (Kozyrskyj 1998).

Un metanálisis previo había examinado la pregunta de si se habían indicado antibióticos y llegó a la conclusión de que la respuesta era un "sí" calificado (Rosenfeld 1994). Se estima un número necesario a tratar (NNT) de siete para el "control primario" comparado con nuestro NNT de 15 para el alivio de los síntomas. La diferencia puede ser causada por nuestro enfoque en los resultados orientados al paciente, como el dolor, en lugar de en los signos clínicos, como la apariencia del tímpano. Esta revisión sistemática sugiere que en los lugares donde la mastoiditis no es una preocupación, los asistentes médicos primarios podrían sopesar los beneficios con los riesgos de los efectos adversos de los antibióticos en los pacientes. Los niños con más de dos años que no presenten fiebre alta o vómitos generalmente pueden ser tratados con analgésicos, y de ser necesario, con una "prescripción tardía" de antibióticos.

Se debe observar que un artículo reciente ha demostrado que los médicos comúnmente sobrediagnostican la otitis media aguda (Rothman 2003). ¿Qué efecto tendría esto en la eficacia de los antibióticos (o cualquier tratamiento)? Un efecto sería mitigar aparentemente cualquier efecto del tratamiento mediante la dilución (de los casos de otitis media no aguda). Por otra parte, si los médicos comúnmente utilizan los mismos métodos de diagnóstico (quizás aun menos rigurosos), entonces la eficacia sería una reflexión verdadera de la práctica clínica real. Sin embargo, si se utilizan procedimientos de diagnóstico nuevos y más precisos, entonces, se deberá reconsiderar la estimación de la eficacia.

Isabel dijo...

A mi me surge la duda de por qué se recomienda el uso de cefalosporinas en niños alérgicos a beta lactámicos. ¿No os ha chocado al leerlo?

Dr. Bonis dijo...

Tienes razón Isabel. De hecho lo que pone el artículo original es:

Cephalosporins may be used in children allergic to penicillin if there is no history of urticaria or anaphylaxis to penicillin. If there is a history of penicillin-induced urticaria or anaphylaxis, a macrolide (e.g., azithromycin [Zithromax], clarithromycin [Biaxin]) or clindamycin [Cleocin] may be used.

Es decir, si alergia a penicilina leve (sin urticaria ni anafilaxia) probar cefalosporinas. Si alergia a penicilina "grave" (incluyendo urticaria o anafilaxia) pasar a macrólidos.

Buscando sobre alergia a penicilina y cefalosporinas he encontrado esto:

Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Mar;136(3):340-7.Click here to read Links
Safe use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a meta-analysis.
Pichichero ME, Casey JR.

Department of Microbiology and Immunology, University of Rochester, Elmwood Pediatric Group, Otolaryngology, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY, USA. Michael_pichichero@urmc.rochester.edu

BACKGROUND: Recent analysis of clinical data and a clearer understanding of the role of chemical structure in the development of cross-reactivity indicate that the increased risk of an allergic reaction to a cephalosporin in penicillin-allergic patients is smaller than previously postulated. METHOD: Medline and EMBASE databases were searched with the keywords: cephalosporin, penicillin, allergy, and cross-sensitivity for the years 1960 through 2005. Among 219 articles retrieved, 9 served as source material for this evidence-based meta-analysis. RESULTS: A significant increase in allergic reactions to cephalothin (odds ratio [OR] = 2.5; 95% confidence interval [CI] = 1.1 to 5.5), cephaloridine (OR = 8.7; CI = 5.9 to 12.8), and cephalexin (OR = 5.8; CI = 3.6 to 9.2), and all first generation cephalosporins plus cefamandole (OR = 4.8; CI = 3.7 to 6.2) were observed in penicillin allergic patients; no increase was observed with second generation cephalosporins (OR = 1.1; CI, 0.6 to 2.1) or third generation cephalosporins (OR = 0.5; CI = 0.2 to 1.1). Clinical challenges, skin testing, and monoclonal antibody studies point to the paramount importance of similarities in side chain structure to predict cross-allergy between cephalosporins and penicillins. CONCLUSION: First-generation cephalosporins have cross-allergy with penicillins, but cross-allergy is negligible with second- and third-generation cephalosporins. Particular emphasis should be placed on the role of chemical structure in determining the risk of cross-reactivity between specific agents.

TAmbién un artículo interesante sobre la alergia a beta-lactámicos en la infancia a texto completo está aquí