viernes, 11 de enero de 2008

¿Y no será celíaco?

El dilema ante ciertas enfermedades crónicas cuyo tratamiento implica la necesidad de un cambio muy significativo del estilo de vida es: ¿cómo no perder casos tratables, sin caer en la lacra de las cascadas diagnósticas y los falsos positivos?

"La celíaca" es un síndrome malabsortivo de origen inmune ("alergia al gluten") con una prevalencia del 0,5-1% de la población, que puede comenzar a cualquier edad de la vida y que tiene una solución relativamente sencilla (eliminar los alimentos con gluten de la dieta), mientras que algunas de sus complicaciones tardías por falta de tratamiento son bastante graves, como el desarrollo de linfomas intestinales/digestivos o linfomas no-Hodgkin de otras localizaciones. Por ello, es una enfermedad capaz de aumentar la mortalidad de quienes la sufren.

Además, la celiaquía per se puede influir negativamente en la vida del paciente. Desde las molestias inmediatas derivadas del trastorno intestinal en sí (diarreas crónicas, dolores abdominales recurrentes, influencia sobre el humor...) hasta las consecuencias directas a corto y medio plazo de la malabsorción (retraso en el desarrollo en niños, déficits vitamínicos con repercusión hematológica o neurológica, trastornos cutáneos crónicos...).

Sobre el médico de familia recae en no pocas ocasiones la obligación de sospechar que uno de sus pacientes puede ser celíaco. Según Celiac Disease. Am Fam Physician 2007;76:1795-1802, 1809-10, hasta un 36% de los pacientes celíacos fueron diagnosticados previamente de "síndrome de colon irritable" (muy de moda), y hasta un 38% de los pacientes celíacos son asintomáticos, dado que el intestino delgado puede hiperfuncionar para compensar la malabsorción. Otras patologías con las que se suele confundir incluyen:
  • Anorexia nerviosa (dada la pérdida de peso y los cambios de humor).
  • Sobrecrecimiento bacteriano, insuficiencia pancreática, enfermedad de Crohn, giardiasis, esprue tropical, enfermedad de Whipple, gastroenteritis infecciosa, intolerancia a la lactosa o la soja, o enteropatía por VIH u otras autoinmunes (por la sintomatología malabsortiva).
Motivos de sospecha clásicos en adultos son: la anemia ferropénica no explicada, los déficits vitamínicos no explicados (sobre todo de ácido fólico y B12), dermatitis similar a la herpetiforme, osteopenia/osteoporosis prematura, alteración no explicable del perfil hepático, o diarrea crónica en persona con familiares cercanos afectados o con otros trastornos con implicaciones autoinmunes ya conocidos (por ejemplo tiroiditis de Hashimoto, CBP o diabetes tipo 1) o con Síndrome de Down o de Turner.

Lo primero que nos tenemos que preguntar es si nuestro grado subjetivo de sospecha según la clínica es bajo o alto. Una vez que tenemos esto claro, podemos empezar a buscar, poniendo más ahínco si el grado de sospecha es alto:
  1. Cribado. Una prueba mínimamente invasiva que nos puede ayudar a detener la cascada diagnóstica para los casos con bajo grado de sospecha, y a seguir buscando confirmación para los casos con alto grado de sospecha. Los títulos sanguíneos de ANTICUERPOS IgA ANTITRANSGLUTAMINASA TISULAR son, como prueba aislada, los de elección para el cribado en primaria. De todos modos, un resultado negativo no descarta del todo la enfermedad, dado que los niveles de anticuerpos varían según el grado de afectación de la mucosa. Así que, si el grado de sospecha es alto, deberemos seguir adelante para confirmar. Y si el resultado es negativo, siempre será preciso seguir para confirmar. Ojo al pequeño detalle de que en personas con déficit de IgA podría existir una celíaca no diagnosticable por este método. Se recomienda determinar los niveles totales de IgA en pacientes con IgA antitransglutaminasa negativa, y alto nivel de sospecha.
  2. Anatomía Patológica. La confirmación suele buscarse mediante CUÁDRUPLE BIOPSIA ENDOSCÓPICA DE MUCOSA DEL YEYUNO. En una misma exploración se toman 4 biopsias para evitar los falsos negativos que suelen suceder debido a la afectación parcheada de la mucosa. Una biopsia negativa puede descartar el diagnóstico, pero no de forma absoluta, por lo que convendrá observar la evolución del paciente y repetir la prueba si se sigue teniendo alto grado de sospecha.
  3. Confirmación. El diagnóstico se confirma si el paciente comienza una dieta sin gluten correctamente llevada y los síntomas desaparecen.
El tratamiento de la enfermedad celíaca es el que todos conocemos, o creemos conocer. La dieta libre de gluten. Parece sencillo decirlo, pero hay cientos de alimentos que contienen gluten entre sus ingredientes sin aparecer en la lista (etiquetado defectuoso). Y además hay alimentos que no deberían contener gluten pero, por compartir espacio con otros productos en fábricas y almacenes, llegan a contaminarse. Para colmo, una persona que debe seguir una dieta sin gluten (celíaco) tiene que gastar un 328% más que una que no deba seguirla, lo que supone un mínimo de 1668,96 euros más al año.

En este sentido, son de gran ayuda las asociaciones de pacientes, que disponen de listas completas de alimentos en los que se ha comprobado fehacientemente que no hay trazas de gluten, y las mantienen actualizadas.

Como normas generales, no contienen gluten:

  • Los alimentos que no se elaboran con harinas o granos de trigo, espelta, avena, cebada o centeno.
  • Los alimentos derivados de harinas o granos de arroz, maíz, soja, patata, tapioca, almorta, quinoa, castaña o guar.
  • Las frutas y verduras frescas (no procesadas).
  • Los frutos secos tipo nuez, avellana, cacahuete, coco rallado o seco... no procesados.
  • La leche (sin aditivos especiales), la mantequilla y la margarina.
  • Las carnes y pescados frescos (no procesados) y los huevos.
  • La miel, las mermeladas y confituras.
  • Los caramelos "duros" (tipo cabalgata de Reyes) y las "esponjitas".
  • El azúcar.
  • El chocolate puro.
  • El té y el café molido no instantáneo.
  • Las bebidas con gas y los zumos de frutas sin aditivos especiales.
No es necesario, ni se recomienda, repetir la biopsia para comprobar la mejoría histológica, ni tampoco abandonar la dieta tras un período de mejoría para confirmar que vuelven los síntomas.

Fuentes interesantes, y muy útiles, de información, son:
Federación de Asociaciones de Celíacos de España
Asociación de Celíacos de Cataluña
El Manual del Celíaco
Búsqueda de alimentos clasificados por marcas

2 comentarios:

Dr. Bonis dijo...

Hace tiempo leí en algún sitio que ante toda mujer premenopaúsica con osteoporosis había que descartar la celiaquía. Pocas veces se hace.

Muy buen resumen. Lo único que echo en falta es un enlace al artículo original.

Isabel dijo...

Hecho. Me di cuenta anoche al acostarme de que no lo había enlazado. Pero no me ha dado tiempo de corregirlo hasta ahora :)