martes, 19 de febrero de 2008

¿Está indicada la hidrocortisona en el shock séptico?

La sepsis severa es la causa de mayor morbimortalidad en las unidades de cuidados intensivos y el shock séptico es su manifestación más grave. Se ha evidenciado un incremento tanto en la incidencia de sepsis, como en la mortalidad relacionada con ella debido a un aumento del número de pacientes con estados de inmunodeficiencia, el incremento de pruebas diagnóstico-terapeúticas invasivas, aumento de resistencias a antibióticos así como un mayor número de pacientes ancianos.

En un artículo publicado recientemente en New England Journal Medicine se analizan los resultados de un ensayo clínico cuyo objetivo era evaluar si la hidrocortisona disminuía la mortalidad en pacientes con shock séptico.

El estudio CORTICUS consiste en un ensayo clínico, realizado entre marzo de 2002 y noviembre de 2005, multicéntrico, aleatorizado y doble ciego controlado con placebo. Se incluyeron pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos, con evidencia clínica de infección en las 72 horas previas y shock séptico así como disfunción orgánica. El shock séptico se definió como hipotensión ( PAS menor de 90 mmHg) que no responde tras fluidoterapia y fármacos vasoactivos durante al menos una hora. Dentro de los criteros de exclusión se encontraban haber recibido tratamiento prolongado con corticoides en los últimos seis meses o una terapia corta en las últimas 4 semanas así como pacientes con pronóstico de vida menor a 24 horas.

Los pacientes recibieron una dosis de 50 mg de hidrocortisona o placebo cada 6 horas durante 5 días y posteriormente con pauta descendente de dosis hasta completar 11 días de tratamiento. Se realizó una determinación de cortisol basal y administración de 250 mcg de ACTH para obtener, posteriormente, al cabo de 60 minutos nueva determinación del mismo valorando así función suprarrenal.

En CORTICUS se incluyeron solamente 499 pacientes, de los 800 pacientes calculados inicialmente como tamaño muestral necesario, debido al lento proceso de reclutamiento. De ellos, el 65% tenían como antecedente intervención quirúrgica y el 16,7% presentó insuficiencia suprarrenal ( test de ACTH negativo).

De los resultados, destacar que, a los 28 días, no hubo diferencias en la mortalidad en los pacientes tratados con hidrocortisona (34,3%) y con placebo ( 31,5%) (RR 1,09; IC 95% 0,84 – 1,41; p: 0,51) ni entre aquellos pacientes con respuesta negativa al test de ACTH (39,2% con hidrocortisona y 36,1% en placebo). La mortalidad global en el estudio fue del 32,84%.

Se observó una reversión del shock en menos tiempo en aquellos pacientes tratados con hidrocortisona (3,3 días con hidrocortisona frente a los 5,8 días con placebo), aunque había entre éstos una mayor tasa de infección posterior (sepsis, shock séptico), sin existir relacionado con el tratamiento antibiótico previamente realizado. Destacar también mayor mortalidad en el grupo de pacientes (45% de los tratados con hidrocortisona y 40% de los tratados con placebo) en quienes se usó etomidato previamente a la randomización.

Dentro de las limitaciones del estudio CORTICUS se observan deficiencias en la metodología del estudio tales como la interrupción del reclutamiento de pacientes por dificultades en el mismo, la elección del desenlace final elegido a posteriori y centrado en el subgrupo de pacientes que no respondieron al test de ACTH, así como la no exclusión del estudio de los pacientes en los que se usó etomidato como anestésico ya que éste parece producir inhibición de la esteroidogénesis suprarrenal.

Uno de los principales estudios realizados que han evaluado el papel de la hidrocortisona ( añadiendo fludrocortisona) con 7 días de tratamiento en el shock séptico es el de Annane et al en 2003. En éste se observó reducción de la mortalidad en pacientes con shock séptico y respuesta alterada a la prueba de ACTH (denominada como insuficiencia suprarrenal relativa). Se obtuvo una mortalidad global del 58%: 55% hidrocortisona y 61% placebo.

No podríamos concluir que los resultados obtenidos en CORTICUS invalidan estudios previos ya que no han incluido el mismo tipo de población:

Annane incluyó pacientes con evidencia de shock en las 8 horas previas y en CORTICUS se amplía hasta las 72 horas de instauración del cuadro. Se ha descrito que la evolución del estado hemodinámico en las primeras 24 horas de la sepsis grave es factor pronóstico de supervivencia.
Las tasas de mortalidad en el grupo placebo son diferentes: 61% Annane, 31% en el CORTICUS con lo que se deduce que en el segundo se incluyeron pacientes con menos gravedad.

El estudio CORTICUS cuestiona la utilidad de la prueba de estimulación de ACTH para seleccionar pacientes. Existe variabilidad en las determinaciones de cortisol total dependiendo de los métodos utilizados, dosis de 250 μg de ACTH no nos sirven para diagnosticar insuficiencia suprarrenal secundaria avanzada y en estudios recientes se plantea uso de dosis menores de ACTH para detectar mejor a pacientes con ISR secundaria moderada (por ejemplo pacientes en tratamiento con esteroides).

Del estudio se concluye la recomendación del uso de hidrocortisona solamente en los pacientes en que persiste el shock sin mejoría o que necesitan dosis crecientes de fármacos vasoactivos en las horas siguientes.

Aunque la administración de corticoides en el shock séptico no supone una urgencia médica antes de completar la fase de resucitación ( fluidos y drogas vasopresoras), creo que podemos considerar importante el hecho de que como médicos de familia debemos informar a nuestros pacientes, con tratamiento corticoide prolongado, que no se debe suspender bruscamente la medicación (por riesgo de crisis suprarrenal aguda), así como que en el caso de estar sometidos a un aumento de estrés (bien por una intervención quirúrgica, odontológicas o infecciones por ejemplo), deben informar de su tratamiento para que se le realice el ajuste adecuado del mismo, con el fin de evitar, en lo posible, una insuficiencia suprarrenal que complicaría aún más una situación de shock séptico.

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