jueves, 21 de febrero de 2008

¿ Relación de hipovitaminosis D y fractura de cadera?




La fractura de cadera es uno de los problemas de salud pública tanto por la mortalidad (hasta un 30 % en el primer año con disminución de la esperanza de vida de unos 9 años), como por la morbilidad y costes socioeconómicos elevados que de ella se derivan.

En un estudio publicado en la Revista Medicina Clínica el pasado mes de enero se pretendía analizar la prevalencia de la hipovitaminosis D en la fractura osteoporótica de pacientes mayores de 65 años así como los principales factores que influyen en ese déficit vitamínico.

Consiste en un estudio transversal con 324 pacientes (edad de 65 a 98 años, 80% mujeres) que ingresaban en el Servicio de Urgencias de un Hospital por fractura de cadera.

Las variables recogidas para el estudio fueron:

- Estado de salud: se realizó analítica en Urgencias (previa a intervención quirúrgica), para valoración de, por un lado niveles de calcio, fósforo, calcio corregido, Vitamina D3, PTH y fosfatasa alcalina, y por otro, niveles de albúmina, prealbúmina y transferrina (estado nutricional).


- Estado funcional: (Índice Barthel y de Actividades de Vida Diaria).


- Grado de exposición solar en los tres meses previos.

De 324 pacientes con fractura de cadera, se observó hipovitaminosis D en el 67% (217 casos, IC del 95%, 62-72%), con un 22% de déficit grave (VitD menor de 10 ng/ml , normal de 25-95 ng/ ml). Del 67% con hipovitaminosis, el 57% tenía hiperparatiroidismo secundario (PTH 85 pg/ml, normal menor de 65 pg/ml). Se excluyeron del estudio 6 pacientes con insuficiencia renal dentro del subgrupo de hipovitaminosis e hiperparatiroidismo secundario.

Tres son los factores que se asociaron, de manera independiente, a la hipovitaminosis D:

- La escasa exposición solar: un 49% de los pacientes presentaba escasa exposición solar (1-2 salidas a la calle a la semana) y del estudio se desprende que el 79% de los pacientes que presentaban hipovitaminosis se encontraban institucionalizados. Revisando estudios previos, dependiendo del área geográfica donde sea realizado varía el porcentaje de exposición solar y por consiguiente podría haber diferencias en el resultado de niveles de Vitamina D. En España, sólo se dispone cuatro meses en los que la latitud permitíria la fotosíntesis cutánea de precursor de Vitamina D3. Otros factores influyentes son el porcentaje de melanina en piel, ropa usada, estación del año o cremas solares.

-La desnutrición (valorada por albúmina principalmente) era más frecuente en pacientes con fractura de cadera. El porcentaje es menor que en otros estudios, probablemente, por hacerse en el momento que el paciente entra en Urgencias ya que después de la intervención (momento en el que se realiza la recogida en otros estudios) disminuyen los niveles de albúmina.
Aunque para medir el grado de desnutrición se deberían de utilizar otros parámetros como las medidas antropométricas, en este caso no se llevaron a cabo debido al estado de incapacidad de los pacientes de los pacientes tras cirugía.

-La discapacidad física es otro factor independiente asociado relacionado con la hipovitaminosis es el porcentaje de pacientes con fractura de cadera que estaban institucionalizados (22%) o que vivían solos (12%).

No se observó relación de hipovitaminosis con enfermedades de base ni tratamientos farmacológicos.

Se concluye la alta prevalencia de hipovitaminosis D en pacientes mayores de 65 años con fractura de cadera.

No existe consenso en cuanto a los niveles de Vit D utilizados para definir el estado de repleción. Los aceptados son: por encima de 18 ng/ml normales, entre 5- 10 ng/ml asociados a hiperparatiroidismo secundario y osteoporosis, e inferiores a 5 ng/ml inducen osteomalacia.

Debido a que en pacientes mayores y con enfermedad de base (como por ejemplo insuficiencia renal), la homeostasis entre Vitamina D y PTH es diferente a individuos jóvenes y sanos, se ha propuesto el uso de niveles más conservadores en estos pacientes con riesgo de padecer enfermedades metabólicas óseas. Dichos niveles serían: mayores niveles de Vit D de 40 ng/ml serían normales (asegurarían niveles de PTH normales), hipovitaminosis: Vit D entre 20 y 40 ng/ml, insuficiencia: Vit D entre 10-20 ng/mll y deficiencia: inferiores a 10 ng/ml.

¿Se debería realizar un control de aquellos pacientes mayores, sobretodo institucionalizados o con capacidad funcional disminuída, para prevención de desarrollo de hipovitaminosis y así evitar fracturas?.

Desde atención primaria podemos informar a nuestros pacientes de la importancia de la exposición solar (controlada y segura), el asegurar buenos hábitos alimenticios (consumo de pescado, lácteos), el realizar ejercicio regularmente, así como evitar la automedicación con complejos vitamínicos sin consulta previa.

2 comentarios:

Dr. Bonis dijo...

Echo de menos dos cosas en este estudio.

1) ¿cual es la prevalencia de hipovitaminosis D en la población de ese rango de edad SIN fractura de cadera?

2) En el caso de que la hipovitaminosis fuera mayor entre los abuelos con fractura de cadera (cosa que no demuestran, aunque a lo mejor esos datos de prevalencia en población anciana de hipovitaminosis ya existen)... aún en ese caso se trataría de una asociación, pero no se puede establecer una relación causal. (asociación no es lo mismo que causa-efecto).

Un anciano con hipovitaminosis D puede que sea un anciano mal nutrido, y que no salga mucho a la calle (¿porque tiene problemas de inestabilidad en la marcha? ¿ceguera?)... todos ellos factores que podrían influir en la incidencia de la fractura de cadera.

Así que no queda muy claro que tomar vitamina D sea una forma eficaz de prevenir las fracturas de cadera, o al menos no mejor que cambiar la bañera por un plato de ducha con suelo antideslizante o tratar la incontinencia urinaria (cuantos abuelos/as no se caen cuando van al baño por la noche corriendo porque "se me escapa la orina"????).

Anónimo dijo...

Existen múltiples factores influyentes en el riesgo de fractura ( en el anciano: unos relacionados con la densidad mineral ósea del paciente y otro grupo entre los que se incluyen la agudeza visual, el deterioro cognitivo, uso de fármacos que disminuyan la alerta ( benzodiacepinas), la actividad física o las barreras arquitectónicas.

La hipovitaminosis D, el déficit de calcio así como el menor aporte proteico en la dieta ( las pp estimulan a nivel hepático la formación de IGF1 que aumenta la formación ósea) producen el hiperparatiroidismo secundario que disminuirá la masa ósea constituyendo un hueso frágil. Este hueso frágil es el factor predisponente de la fractura.

Pero en la fractura se requiere un factor predisponente y un factor desencadenante. Éste lo constituye en la mayor parte de los casos el traumatismo por caída casual.

En la población anciana es más frecuente la hipovitaminosis D porque: la ingestión es insuficiente, hay mayor malabsorción intestinal y con la edad disminuye la capacidad de producción de ésta.

Para evitar la fractura se debe aconsejar buena nutrición equilibrada ( que asegure aporte necesario de calcio, vitamina D y proteinas), ejercicio físico regular y constante, adecuar el entorno del paciente eliminando posibles barreras, revisar medicación, uso de protectores de cadera etc...

Por tanto, concluyo que si tenemos un paciente anciano con riesgo de caídas el dar vitamina D ante hipovitaminosis prevenimos la disminución de masa ósea y adecuar su entorno cambiándole una bañera por una ducha se incluiría dentro de la prevención de la caída.

Respecto a la prevalencia de la hipovitaminosis D en la población depende del área geográfica donde se realice el estudio. De los que he podido leer, realizados en Europa, varía el porcentaje entre un 10-60% ( por ejemplo en los países escnadinavos tienen menor prevalencia porque se realiza suplementación de productos alimenticos, uso de lámparas solares o tratamiento con vitamina D).

Espero haber respondido a tus preguntas.

Elena Serrano