martes, 25 de marzo de 2008

El cáncer testicular: infrecuente pero importante


El cáncer testicular es una patología infrecuente, con unas tasas de curación muy buenas, aunque con una carga simbólica sobre el paciente muy importante. Por ejemplo, en los casos de estadio I algunos autores admiten una actitud de observación no intervencionista. ¿Es aceptable esta estrategia o es mejor la orquiectomía temprana?

El segundo número de febrero de American Family Physician ofrece una revisión sobre el cáncer testicular.

Aunque es una patología infrecuente (4 por 100.000 habitantes al año) es importante conocerla ya que aunque el tratamiento es efectivo, pero tiene unas consecuencias en la fertilidad muy importantes. Se trata por tanto de uno de esos cánceres "que se curan" y donde el médico de familia puede tener un papel fundamental en el diagnóstico y derivación temprana adecuada.

Además es muy posible que el paciente tenga muchas preguntas que hacer (como por ejemplo si afectará a su vida sexual), y como médicos de referencia del paciente debemos de ser capaces de responder a sus dudas con seguridad y conocimiento.

El cáncer de testículo es la neoplasia más frecuente en varones de entre 20 y 35 años. La incidencia está en aumento (se ha duplicado en 40 años) sin causa conocida.

Los factores de riesgo más ampliamente estudiados y demostrados son la criptorquidia y el tabaquismo. También hay agregación familiar. Cuanto más se retrase la corrección de la criptorquidia mayor es el riesgo.

Aunque clásicamente se recomendó el autocribado (mediante palpación manual mensual por parte del paciente) no hay estudios que demuestren que sirve para algo más que para angustiar al paciente en el caso de pacientes asintomáticos.

La clásica presentación del cáncer testicular es la aparición de una masa indolora en el testículo. Pero ¡no es la única!. Hasta un 5% de los cánceres testiculares debutan con síntomas debidos a las metástasis. Entre los síntomas con los que da la cara la enfermedad están:

Dolor agudo en el testículo u escroto
Dolor sordo en escroto o abdomen
Pesadez escrotal
Masa intratesticular
Endurecimiento del testículo
Enrojecimiento del testículo
Infertilidad (se ha descrito asociación, pero no se sabe si es causa o efecto).

Pero también... (y esos pueden despistar):

Ginecomastia (en el 10%, además en estos casos se encuentra elevada la beta-HCG)
Lumbalgia
Síntomas gastrointestinales
Masa en el cuello
Síntomas respiratorios

No todas las masas escrotales son de origen neoplásico. Entre otras causas están:

Masa epididimaria
Epididimitis
Hidrocele
Varicocele
Inflamación del polo testicular


La transluminación puede resultar orientativa (en el caso del hidrocele es traslúcida, mientras que en el cáncer testicular es opaca). Sin embargo la transluminación no puede sustituir a un estudio más completo mediante ecografía. Las masas que se demuestren intratesticulares (mediante ecografía) deben ser consideradas cáncer testicular hasta que se demuestre lo contrario.


Nunca debe olvidarse la palpación de adenopatías inguinales y la exploración general.

Como cualquier cáncer el paso siguiente al diagnóstico es el estadiaje TNM. Se utiliza TAC abdominal (y a veces torácico o craneal). Dos pruebas importantes y características que hay que obtener antes de la orquiectomía es la beta-HCG y la LDH (típicamente elevada en el cáncer metastásico)

El tratamiento corresponde al especialista, por lo que nos limitaremos a recordar que consiste en la orquiectomía radical con lifadenectomía inguinal, utilizando en ocasiones radioterapia y quimioterapia coadyuvantes.

En los casos de seminoma en estadío I (T1-4, N0, M0), y en pacientes seleccionados por su cumplimiento se puede retrasar la orquiectomía mediante una actitud de observación (con seguimiento al menos mensual).

Las tasas de curación son excelentes, con un 99% de curación en casos localizados, 91% en casos de metástasis localizadas a retroperitoneo y entre un 66-94% en casos de metástasis avanzadas.

Las complicaciones del tratamiento van desde la infertilidad (hasta en un 30% en algunas series) hasta la leucemia (como complicación de la quimio-radioterapia) o un aumento del riesgo relativo de enfermedad cardiovascular (RR=2.6) tras el tratamiento (cuyo mecanismo se desconozce actualmente).

Se recomienda guardar el esperma en un banco en caso de deseos de futura paternidad.

Existe un riesgo de recidiba en el testículo contralateral (2% de los pacientes, en 15 años). Por tanto los pacientes con cáncer testicular curado deben revisarse por el médico de atención primaria al menos una vez al año durante los 10 años siguientes a la curación.

El papel que como médicos de atención primaria tenemos en el cáncer testicular es múltiple:

1- En el diagnóstico precoz de la enfermedad (recordar que un 5% no se muestra a través de síntomas testiculares).
2- En la orientación del paciente durante la toma de decisiones sobre tratamientos y a la hora de informar sobre los posibles efectos secundarios.
3- En el seguimiento posterior con especial énfasis además en el estudio de familiares y la deteccion temprana de recidibas.

sábado, 22 de marzo de 2008

Cuando falla el riñón


Los riñones son órganos muy importantes. Su función principal es la de filtrar las toxinas que circulan por la sangre y eliminarlas por la orina. Otras funciones en las que participa el riñón son el control de la tensión arterial o ayudar a la médula ósea a fabricar glóbulos rojos.

En un adulto sano son capaces de filtrar hasta 200 litros de sangre al día, produciendo unos 2 litros de orina. El envejecimiento y algunas enfermedades (como sobretodo la hipertensión o la diabetes) acaban dañando al riñón que cada vez es capaz de filtrar menos cantidad de sangre por minuto. A esto se le denomina Enfermedad Renal Crónica.

Los especialistas médicos que tratan las enfermedades del riñón son los nefrólogos. Los cirujanos que tratan enfermedades del riñón son los urólogos.

La enfermedad renal crónica puede además provocar hipertensión en un círculo vicioso difícil de romper. Cuando finalmente el riñón falla completamente hay que recurrir a la diálisis (donde una máquina sustituye la función de filtrado del riñón).

Algunos medicamentos son filtrados por el riñón. En personas cuyos riñones están enfermos es necesario ajustar las dosis habituales de esos medicamentos para evitar efectos secundarios indeseables.

Es importante conocer como funciona su riñón para detectar cuanto antes la enfermedad renal crónica y así poder tomar medidas para prevenir su avance.

Los médicos han utilizado tradicionalmente el análisis de una sustancia (que se llama creatinina) para estudiar la capacidad que tiene su riñón para filtrar la sangre.

Por ejemplo puede recogerse la orina de una persona durante 24 horas y ver cuanta creatinina hay. Este método es incómodo porque el paciente tiene que recoger en una botella toda la orina que produzca durante un día.

Por esta razón algunos médicos han utilizado otro método: medir la creatinina que hay en la sangre del paciente. Aunque este método está muy extendido, se ha visto que depende mucho de la masa muscular del paciente. Así en las personas ancianas, que van perdiendo masa muscular, o las personas delgadas el análisis de la creatinina en la sangre a veces no es fiable.

En un artículo publicado en una revista médica española (Medicina Clínica) se ha visto que es mejor utilizar unas fórmulas matemáticas que usan la creatinina en sangre, la edad y el peso del paciente para detectar cuanto antes la enfermedad renal crónica.

De modo que si quiere cuidar sus riñones es importante:

- que controle correctamente su hipertensión (si la tiene)
- que controle correctamente su diabetes (si la tiene)
- que pregunte a su médico si al estudiar su creatinina en sangre está utilizando las fórmulas matemáticas que tienen en cuenta su edad y su peso.

Información de interés para usted sobre enfermedades del riñón (en español):

MedLine Plus para pacientes

Asociación Médica Americana

viernes, 21 de marzo de 2008

La creatinina no es suficiente: detectando enfermedad renal crónica en dislipémicos.


En un estudio recientemente publicado en Medicina Clínica por Llisterri se notifica una prevalencia de hasta un 16% de enfermedad renal crónica diagnosticada utilizando la fórmula de cálculo del filtrado glomerular (CockCroft-Gault) en pacientes dislipémicos. Utilizando tan solo la creatinina sérica muchos casos no son detectados, siendo la prevalencia utilizando este último parámetro de solo un 2.4%. ¿Utilizan en su práctica diaria la fórmula de Cockcroft-Gault para el cálculo de filtrado glomerular? Si no es así... ¿cuales son las razones de no hacerlo?

El artículo publicado por Llisterri en Medicina Clínica con el título Prevalencia de la enfermedad renal crónica oculta en la población dislipémica asistida en atención primaria. Estudio LIPICAP. trata un tema de gran interés para el médico de atención primaria: la enfermedad renal crónica.

LIPICAP se trata de un estudio transversal multicéntrico coordinado por el grupo de HTA de la SEMERGEN. Se seleccionaron un conjunto de médicos de atención primaria de todo el pais (de forma no aleatoria por lo que no podrían descartarse sesgos de selección).

Estos médicos escogieron de su cupo pacientes mayores de 17 años con un diagnóstico de dislipema de más de 3 meses. El objetivo principal del estudio LIPICAP era analizar el grado de control de la dislipemia. Uno de sus objetivos secundarios era analizar la presencia de enfermedad renal crónica en ese grupo de población.

Este es por tanto una publicación "refrito" obtenida a partir de datos secundarios de un estudio de mayor envergadura. Práctica por otra parte común en la investigación a nivel mundial (sacar de un solo estudio varias publicaciones a base de analizar los datos por separado).

La enfermedad renal crónica se asocia con otros factores de riesgo cardiovascular y a la enfermedad cardiovascular, de un modo complejo pues parece que la ERC fuera consecuencia y a la vez causa de ese microcosmos de entidades que se engloban en "la patología cardiovascular" (hipertensión, diabetes, obesidad, dislipemia, etc, etc...)

Para la detección de enfermedad renal crónica se ha utilizado el aclaramiento de creatinina que requiere la recogida de orina durante 24 horas. Por desgracia ese método es muchas veces poco fiable en el entorno de la atención primaria (por problemas para la recogida estricta de la orina).

En la práctica real la mayoría de los médicos de atención primaria utilizan la creatinina sérica. Así una "crea" mayor de 1.5 en hombres o mayor de 1.4 en mujeres se considera "insuficiencia renal".

Esta práctica es errónea (como bien demuestra el artículo) puesto que la creatinina sérica depende de diversos factores como el filtrado glomerular pero también de la edad y la masa muscular total del paciente. Así la creatinina plasmática infradiagnostica la enfermedad renal en el anciano.

Las guías internacionales sugieren el uso en AP de fórmulas que permiten estimar el filtrado glomerular a partir de la creatinina sérica, el sexo, la edad, el peso y la altura del paciente.

Existen dos fórmulas aceptadas para este cálculo, la de Cockcroft-Gault (describa en 1976) y la MDRD (descrita en 1999).



Se considera enfermedad renal crónica cuando el filtrado glomerular es menor de 60 ml/min/1.73m2, donde 1.73m2 es la superficie corporal usada como referencia. La superficie corporal puede calcularse mediante la fórmula de DuBois (descrita en 1916). Esto quiere decir que el resultado de la fórmula de Cockcroft-Gault tendría que multiplicarse por 1.73 y dividirse por la superficie corportal del paciente para ajustarla a la referencia.

Resulta curioso observar como en la población estudiada (dislipémicos) la prevalencia de diagnóstico de enfermedad renal crónica es de un 2.4% si se utiliza la creatinina sérica como parámetro, mientras que al usar la fórmula de Cockcroft-Gault la prevalencia aumenta a un 16.1%.

Así, se puede considerar (como bien se explica en el estudio) que el uso de la creatinina sérica por sí sola produce una gran cantidad de falsos negativos (pero también algunos falsos positivos).

Según el estudio LIPICAP si un paciente tiene una creatinina elevada, la probabilidad de tener una ERC es de un 97.6%. (mientras que habrá un 2.4% que no tendrán insuficiencia renal y tendrán la creatinina elevada debido a otros factores). Más importante aún, si el paciente tiene la creatinina normal tendrá un 83.8% de probabilidades de no tener una ERC ¡pero un nada desdeñable 16.2% de tenerla!.

Por tanto la recomendación principal tras la lectura de este estudio es que hay que utilizar las fórmulas de cálculo del filtrado glomerular a la hora de identificar a los pacientes con enfermedad renal crónica.

El artículo ofrece múltiples datos de interés, entre los cuales cabe destacar aquellos factores que se asociaron a un mayor riesgo de tener ERC: Sexo femenino, mayor edad, mayor presión arterial sistólica, glucemia elevada y menor índice de masa corporal.

Desde el punto de vista del residente de medicina de familia merece la pena destacar:

1) La importancia de utilizar las fórmulas de cálculo de filtrado glomerular. Asunto que ya fue tratado en este Journal Club a la hora de prevenir los efectos adversos en fármacos en ancianos

2) Es posible y necesario hacer investigación multicéntrica en atención primaria (como lo demuestra este estudio). Apuntarse a alguna sociedad científica (como SEMERGEN autora de este estudio) y a algún grupo de interés es una buena idea. Conocer residentes de otras áreas, provincias y paises es siempre interesante.

3) Llama además poderosamente la atención la tabla de Estadios de Enfermedad Renal Crónica de la National Kidney Foundation americana:

Estadio I: >90 ml/min/1.73
Estadio II: 60-89 ml/min/1.73
Estadio III: 30-59 ml/min/1.73
Estadio IV: 15-29 ml/min/1.73
Estadio V: menor de 15 ml/min/1.73

Es decir, que el 100% de la población estaría incluida en la tabla de Enfermedad Renal Crónica. Por ejemplo en el estudio LIPICAP el 26% de los dislipémicos estaban en estadio I, el 57% en estadio II y un 16% en estadio III.

Se intuye aquí una tendencia a la medicalización de los sanos por parte de los expertos (consciente o no), definiendo una especie de "pre-enfermedad renal", al estilo de la "pre-diabetes" o la "pre-hipertensión", ante la que siempre hay que estar alerta.

Calculadora de aclaramiento de creatinina de la SEMERGEN

Tengo azúcar. ¿Y ahora qué?

Cuando a una persona le diagnostican diabetes, la mayor parte de las veces lo único que se le explica es que "tiene azúcar en la sangre", y que es muy importante bajarla. Pero lo más importante no es que uno tenga o no tenga demasiado azúcar en la sangre, sino las consecuencias de ello.

El azúcar que circula por nuestros vasos tiende a deteriorarlos con el tiempo. Por ello las personas diabéticas que no se controlan bien, a lo largo de los años desarrollan enfermedades de las arterias y las venas: problemas del corazón por oclusión de las arterias coronarias, falta de riego en los pies o en el cerebro o los nervios por oclusión de las arterias que a ellos llegan, problemas de riñón, o incluso ceguera por la falta de un flujo de sangre correcto en la retina. Ahí estriba la importancia de controlarse correctamente el azúcar: en evitar todos los problemas futuros.

Si le han dicho que es diabético y quiere evitar todas estas complicaciones, es importante que preste atención a hacer bien el tratamiento.

Sobre todo, y ante todo, debe pensar que lo primero es cambiar los hábitos de vida. No fumar, para no estropear los vasos más todavía. Hacer media hora de ejercicio todos los días para mantener la circulación en buen estado y el corazón bien entrenado. Comer de manera sana, evitando las grasas animales y los alimentos demasiado ricos en azúcares refinados, y dando preferencia a los vegetales (frutas, verduras) y pescados. Llevar ropa y calzado cómodo para impedir que roce los pies y nos produzcan daños inadvertidos.

Además es probable que el médico le ofrezca poder tomar algún tipo de pastilla para bajar el azúcar. La más común de todas es la metformina, que al principio se toma en dosis bajas porque puede producir algo de diarrea al comenzar el tratamiento. Es muy importante no saltarse la medicación, para ayudar a mantener el azúcar en sangre en un nivel óptimo a lo largo de todo el día. Si la medicación le produce algún efecto indeseable, ¡no la abandone sin más!... Acuda a su médico, que le explicará cómo evitar dicho efecto o cambiará el tratamiento si lo cree necesario.

El médico le repetirá los análisis periódicamente (generalmente cada 3 meses) para ver qué tal está yendo el tratamiento, y cambiarlo si es preciso. En ocasiones son necesarias combinaciones de dos o más pastillas para mantener el azúcar a raya, ¡tenga paciencia!. Al cabo de un tiempo todo estará bien controlado.

Si el tratamiento con pastillas no funciona, siempre queda la opción de, además, pincharse un poco de insulina. La insulina es la hormona que nuestro páncreas fabrica de manera natural para bajar los niveles de azúcar en sangre. Cuando las pastillas no son suficientes para bajar el azúcar, puede querer decir que nuestro páncreas se ha agotado y ha dejado de fabricar insulina, por lo que es necesario poner una inyección diaria de dicha hormona.

La insulina viene en unos bolígrafos que la inyectan con sólo pulsar un botón, de una forma limpia, segura y sencilla: se gira la rueda del bolígrafo hasta la dosis que el médico ha pautado; se coge un pellizco de piel y grasa de la tripa, los muslos o la parte más grasa de los brazos; se sitúa el bolígrafo sobre dicho pellizco de piel y se presiona el botón para inyectar la insulina. Así de fácil.


Siguiendo estas pautas se evitarán los problemas antes mencionados. Hoy en día la diabetes es un problema fácilmente manejable, y el protagonista del tratamiento siempre es el paciente. No dude en preguntar a su médico cualquier duda que le surja.

jueves, 20 de marzo de 2008

Nuevos protocolos de tratamiento para la diabetes


Se ha publicado una revisión de los nuevos protocolos para el tratamiento de la diabetes de las distintas sociedades científicas en Medicina Clínica. Se destacan como novedades de dichos protocolos la omnipresencia de la metformina en el primer escalón de tratamiento (independientemente del IMC del paciente y sin esperar a ver si funcionan las llamadas "medidas generales"), el paso de las glitazonas a etapas tempranas - segundo escalón - del tratamiento (a pesar de la reciente polémica con rosiglitazona por sus efectos sobre la morbimortalizad cardiovascular), y la insulinización precoz en combinación con ADO (dando un especial protagonismo a los nuevos análogos de insulina), también en segundo escalón. ¿Creéis que es adecuado saltarse el antiguo "primer escalón" de tratamiento (dieta y ejercicio)? ¿Os parece la metformina el mejor fármaco para dárselo a todos los pacientes como primera opción? ¿Creéis que las glitazonas deberían estar en el mismo escalón de tratamiento que las sulfonilureas o la propia insulina? ¿Qué opináis de la entrada de los análogos de insulina en el mercado?

Se ha publicado en Medicina Clínica una revisión sobre las novedades terapéuticas en diabetes, dándonos un buen repaso de todas las terapias actuales y refrescándonos los algoritmos de tratamiento recientemente propuestos por la IDF (International Diabetes Federation) y la ADA (American Diabetes Association) y las diferencias más llamativas entre ambos. Principalmente, entre los objetivos terapéuticos: HbA1C del 6,5% para la IDF y del 7% para la ADA (6% para determinados pacientes). Todo ello a pesar (o a expensas) de los resultados de los estudios ACCORD y ADVANCE, que parecen contradecirse entre sí. Se mantienen sin más novedades los objetivos previos para glucemia basal y postprandial.

Pero también se resaltan diferencias en el manejo estratégico del paciente.

- Antidiabéticos orales. Los reclasifican en 5 grupos, a saber:
  1. Retardadores de la absorción de la glucosa: inhibidores de la alfa-glucosidasa, como la acarbosa (Glucobay/Glumida),
  2. Sulfonilureas: secretagogos clásicos, como la gliclazida MR (Unidiamicron) y la glimepirida (Amaryl/Roname)
  3. Glinidas: secretagogos de acción rápida, como la repaglinida (Novonorm/Prandin)
  4. Biguanidas: moduladores de la gluconeogénesis, esencialmente la metformina (Dianben)
  5. Glitazonas: sensibilizadores a la insulina, esencialmente la pioglitazona (Actos).
Los ADO de grupos 1, 4 y 5 son antihiperglucemiantes, y los 2 y 3 hipoglucemiantes. De todos ellos, describen a los de grupo 1 como los de menor potencia, y al resto como "de potencia similar".

- Insulinas y análogos. Disponemos de insulinas humanas rápidas e intermedias, análogos de insulina ultrarrápidos e intermedios, y mezclas (tanto humanas como de análogos). Además han aparecido últimamente en el mercado análogos de acción prolongada (detemir y glargina).

Lo más destacado de los nuevos protocolos es la importancia que se da al tratamiento combinado de ambos: ADO + insulinas.

1) Inicialmente se proponen cambios en el estilo de vida + 1 ADO. Curiosamente, y salvo por parte de la IDF, ya no parece estar indicado esperar a ver si los cambios en el estilo de vida son o no efectivos, sino que se introduce el fármaco desde el primer momento. Para la IDF sigue siendo recomendable dar metformina al paciente obeso y una sulfonilurea al que no lo es; para la ADA, la metformina se ha convertido en el fármaco de elección independientemente del IMC (y se recurre a la sulfonilurea si no se tolera la metformina, o a las glinidas si el paciente no guarda un horario rígido de comidas y necesita más rapidez de acción). Se monitoriza la respuesta al tratamiento en un periodo de 2 a 6 meses (siendo lo ideal 3 meses); parece que además se ha demostrado que la HbA1C sólo sirve para monitorizar el tratamiento de las últimas 4-8 semanas, mucho menos de lo que hasta ahora se creía.

2) El siguiente escalón, si no hay respuesta suficiente en al menos 6 meses, es añadir un segundo fármaco. La ADA recomienda que directamente sea la insulina si la HbA1C es superior al 8,5%. Se demuestra que la combinación más efectiva es metformina + insulina basal (sea NPH, detemir o glargina), y se deja como alternativa la combinación de metformina + sulfonilurea (más económica, menos rechazada por el paciente activo) o de metformina + glitazona (en los pacientes con riesgo de hipoglucemias).

3) El tercer paso, para los pacientes que sigan sin conseguir objetivos, sería intensificar la insulinoterapia (pasar a metformina + insulina multidosis) o añadir un tercer fármaco (metformina + sulfonilurea + glitazona; metformina + sulfonilurea + insulina basal para quienes no la añadieron en el segundo escalón).

Sorprende el abandono progresivo de los retardadores de la absorción de la glucosa y las glinidas, que se relegan al último escalón a pesar de haber demostrado su efecto beneficioso sobre el riesgo cardiovascular.

Continúa siendo polémico el tema del mantenimiento de los ADO a pesar del tratamiento con insulina. ¿Cuándo retirarlos? No parece claro. La lógica parece indicar que un páncreas agotado no se beneficiaría de la acción de los secretagogos, pero la metformina parece llamada a permanecer en el tratamiento de forma indefinida, así como las glitazonas.

La revisión entra en detalles meticulosos acerca de indicaciones, contraindicaciones, dosificación y pautas de inicio, tanto para metformina (cuya tolerabilidad parece depender directamente del fraccionamiento y escalonamiento inicial de la dosis, hecho que choca frontalmente con la ausencia de formulaciones de 500 mg comercializadas en nuestro país) como para insulinas y análogos. Resultará interesante tenerla a mano para consultarla cuando sea preciso. Si bien queda aún en el aire el papel que tomarán los nuevos fármacos de aquí a unos meses vista, cuando el rimonabant entre en escena y se vayan autorizando progresivamente la sitagliptina, la exenatida o la pramlintida.

Hombro doloroso

La articulación del hombro es la que une el miembro superior (el brazo) al tronco. El húmero (hueso largo del brazo) se une con el omoplato (la "paletilla" de la espalda) y el omoplato a su vez se une al tronco por medio de la clavicula (hueso largo que podemos palpar entre el cuello y el hombro).

El hombro es una articulación muy móvil y compleja, en cuyo funcionamiento intervienen varios huesos y músculos, y por ello son variados los problemas que pueden afectarla:

- Se puede salir de su sitio uno de los huesos (luxación). Si una persona sufre luxaciones repetidas en una misma articulación del mismo hombro, esto puede complicarse con lesiones de los tejidos blandos que la rodean, incluso con daños intensos a los distintos tendones de los músculos que la mueven.
- Se puede inflamar una de las articulaciones entre dos huesos, o alguno de los tendones de los músculos que las mueven. Esto suele ocurrir por el uso repetitivo de la articulación, sobre todo por motivos laborales/deportivos (peluqueras, camareros, remeros...), o por traumatismos (accidentes).
- Se pueden desgastar los cartílagos de la articulación por el uso al cabo de los años (artrosis).

Si tiene usted un hombro doloroso, lo primero que debería hacer es dirigirse a su médico para que compruebe cuál de las articulaciones del hombro es la que le molesta y cuál es la posible causa. Probablemente le pondrá un tratamiento sencillo que consistirá en lo siguiente:

- Reposo relativo. No forzar el hombro, y sobre todo no levantar el brazo por encima de la cabeza, durante un tiempo. En determinados casos también se le pedirá que no cargue peso con ese brazo.
- Fármacos. Según el tipo de lesión y el tipo de paciente, podrán ponerle analgésicos como el paracetamol, o antiinflamatorios como el ibuprofeno.
- Medidas físicas. Calor local, o ejercicios de rehabilitación adecuados al tipo de lesión. Quizá también le redirijan a un fisioterapeuta para aplicar terapias más específicas.
- Infiltraciones, sólo en los tipos de lesión que lo requieran. Las infiltraciones son inyecciones de corticoides y anestésicos en el interior de la articulación dañada. No siempre son útiles, por lo que sólo se usan en contadas ocasiones.

Si todo esto falla, quizá sea necesario un tratamiento por el traumatólogo. Consulte a su médico si cree que la terapia no le está funcionando, él determinará cuál es el siguiente paso a dar.

Prevención en diabetes y efectos en la mortalidad

La revista NEJM nos acerca un estudio danés, llamado Steno-2, que mostraba que en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con alto riesgo (definida como microalbuminuria) en los que se realizó un tratamiento intensivo, basado en uso de varios fármacos así como modificación del estilo de vida, se reducía el porcentaje de muerte así como de eventos cardiovasculares.

La diabetes mellitus es una enfermedad que ha aumentado su prevalencia y continua en ascenso y se plantea el control de los factores de riesgo cardiovascular como papel importante en la prevención de las complicaciones macrovasculares ya que las microvasculares se asocian con el control de la glicemia.

Estudios como el presente nos deben hacer plantearnos cómo aplicar los resultados obtenidos en atención primaria ya que es el ámbito en el cual, mayoritariamente, los pacientes diabéticos son tratados. Se debe definir cuándo iniciar la prevención y cómo asegurar que ésta se realiza en los que realmente lo necesitan y para los que se aporte un beneficio.

En la prevención de los factores de riesgo cardiovascular nos debemos plantear: ¿ cuáles son los riesgos y componentes de yatrogenia en la aplicación de la prevención de los factores de riesgo?


Se seleccionaron 160 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y microalbuminuria cuya media de edad era 55 años.La microalbuminuria en pacientes tipo 2 no sólo se considera como un marcador de desarrollo de nefropatía sino también de riesgo de enfermedad cardiovascular. Fueron asignados de forma randomizada para recibir terapia intensiva o terapia convencional, durante una media de 7,8 años de duración. La terapia intensiva comprende el tratamiento farmacológico para realizar el abordaje multifactorial con tratamiento con IECA, aspirina e hipolipemiantes y conseguir las cifras tensionales de 130/80, 150 mg/dl para los triglicéridos, 175 mg/dl para colesterol y HbA1c menor de 6,5%.

Tras este periodo de aplicación del tratamiento, se realizó seguimiento de los pacientes durante 5,5 años más informando a los pacientes, del grupo de tratamiento convencional, de los resultados obtenidos de la aplicación de la terapia intensiva así como ofreciéndoles esta terapia intensiva.

Dentro del método utilizado, se eligieron:

- Variable del resultado principal : tiempo transcurrido hasta la muerte por cualquier causa.
- Variables secundarias: muerte por causa cardiovascular así como los eventos cardiovasculares presentados ( infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, revascularización coronaria o intervención por arteriopatía perfiférica así como amputación por isquemia).
- Variables terciarias: la incidencia de nefropatía diabética el desarrollo o progresión de neuropatía o retinopatía diabética.

De los resultados obtenidos destacar que al final de los 13 años de investigación ( 7,8 años de intervención y 5,5 años de seguimiento), 24 pacientes del grupo de tratamiento intensivo habían muerto comparado con 40 del grupo de tratamiento convencional. La terapia intensiva se asoció con una disminución del riesgo de muerte por causas cardiovasculares ( RR 0,43; p = 0.04) y eventos cardiovasculares ( RR 0,41; p=0.001). El dato más importante sobre la variable del resultado principal que se obtuvo es una disminución del riesgo absoluto de muerte por cualquier causa del 20% en el grupo del tratamiento intensivo.

El mejor control de los factores de riesgo observados en el grupo intensivo tras los 7,8 años de tratamiento, se igualaron en ambos grupos tras los 5,5 años de seguimiento pudiendo deberse a que tras los resultados observados en la primera parte se realizó tratamiento intensivo en el resto de diabéticos.

Sólo un 18% de los pacientes alcanzaron un valor de Hb1Ac menos de 6.5%, obteniendo de media un 7,9% para el grupo intensivo y un 9% para el grupo convencional tras los 7,8 años iniciales. A los 13 años de inicio del estudio se situaba a un 7,7% y 8,1% respectivamente.

El número de pacientes que desarrrollaron nefropatía, retinopatía y neuropatía autonómica fue menor en el grupo de tratamiento intensivo sin observarse diferencias a nivel de la neuropatía periférica. No hubo diferencias significativas de los efectos secundarios presentados derivados del tratamiento en ambos grupos ( hipoglicemia, hemorragia digestiva alta, tos o mialgia).

En comparación con un estudio realizado con diabéticos tipo 2 ( considerados de alto riesgo no por presencia de microalbuminuria y sí por tener enfermedad cardiovascular o más de dos factores de riesgo cardiovascular) en el que se tuvo que suspender por presentar alta mortalidad en el grupo de terapia intensiva. Respecto a los niveles de HbA1c obtenidos en este estudio resaltar un 6,4% en el grupo intensivo y un 7,5% en el convencional. Las características de los pacientes en ambos estudios es diferente y por tanto no se pueden sacar conclusiones de su comparación.

La intervención temprana en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 a los que se les detecta microalbuminuria es lo que relaciona este estudio, junto con el abordaje del resto de factores, con una disminución de la mortalidad. No se ha podido demostrar cual es el grado en que los elementos de esta terapia intensiva inflyen, de forma independiente, en la reducción del riesgo cardiovascular. Se requieren más estudios que especifiquen cómo influye cada actuación así como corroborar esta relación intervención temprana con el efecto a largo tiempo.

Como conclusión del estudio se desprende que la intervención en diabetes mellitus 2 realizando abordaje multifactorial con varios fármacos así como la modificación en los estilos de vida ( peso, ejercicio) tienen una eficacia que se mantiene a lo largo del tiempo sobre las complicaciones micro y macrovasculares, la tasa de mortalidad total por cualquier causa así como la mortalidad por enfermedades cardiovasculares.

Tratamiento de la omalgia crónica

La omalgia de evolución crónica es una de las patologías osteomusculares más frecuentes en la consulta del médico de Atención Primaria. Según una revisión de American Family Physician, tras una exploración diagnóstica básica, la aproximación terapéutica debería ser básicamente conservadora, y los resultados suelen ser buenos a medio plazo. Proponen una combinación individualizada de fármacos analgésicos, fisioterapia dirigida a la patología concreta, infiltraciones de anestésico+corticoide en los casos concretos en los que parecen ser útiles, y derivación al traumatólogo sólo cuando esto no funcione en un plazo prudencial (o si la afectación inicial es grave). ¿Sois optimistas acerca de los resultados del tratamiento conservador en el hombro doloroso crónico? ¿Creéis que contamos con los medios necesarios para llevarlo a cabo correctamente?

Tenemos este mes una revisión del tratamiento del hombro doloroso en American Family Physician. Un problema tan común y con un abordaje tan poco sistematizado. Alrededor del 20% de las personas lo sufren alguna vez, y en las consultas de Atención Primaria es el segundo motivo de consulta por dolor osteoarticular (tras la lumbalgia).

Podría afirmarse que el tratamiento del hombro doloroso ha sido poco y mal estudiado. Hay pocas revisiones que aporten "evidencia" sobre ningún tratamiento concreto.

En resumen:
  • La mayor parte de los pacientes mejora con tratamiento conservador. Los factores que parecen relacionarse con una peor respuesta al tratamiento conservador son: la presencia de un dolor grave, la evolución prolongada de los síntomas, o la aparición gradual.
  • Apenas existe evidencia disponible a favor o en contra del uso de medicación para la omalgia crónica.
  • La fisioterapia procura una recuperación más rápida y una mejor función a largo plazo en las patologías del manguito de los rotadores.
  • Hay muy poca evidencia a favor de la infiltración con corticoides (vía subacromial) para las patologías del manguito de los rotadores, a pesar de que su uso es muy frecuente.
  • En los casos de capsulitis adhesiva, la mayor parte se resuelven sin intervención alguna. Las distintas intervenciones no parecen mejorar los resultados a largo plazo, aunque sí es cierto que la inyección glenohumeral acelera la mejoría.
Los componentes del tratamiento son:
  • Limitación de la actividad: en general, se recomienda evitar todo movimiento que eleve el miembro superior por encima de la cabeza (abducciones entre 60 y 120º). La recomendación de no cargar peso es útil para los casos de artrosis glenohumeral.
  • Medicamentos: se utilizarán hasta donde sean necesarios para poder desarrollar el resto del tratamiento (no se ha demostrado su utilidad en el dolor crónico). Las posibilidades son analgésicos simples o AINE, no habiéndose demostrado la superioridad de estos últimos.
  • Fisioterapia: debe aplicarse diariamente, de manera personalizada y adecuandose al tipo de patología (del manguito de los rotadores, artrosis glenohumeral, capsulitis adhesiva...), combinando las distintas técnicas y medidas físicas disponibles; de manera aislada, se ha podido demostrar la utilidad de los ejercicios de fortalecimiento y estiramiento en las patologías del manguito de los rotadores.
  • Infiltraciones: consisten en la inyección intraarticular de combinaciones de anestésicos locales con corticoides, de manera dirigida según el origen del problema (al espacio subacromial, acromioclavicular o glenohumeral). La evidencia disponible actualmente, y con controversias, apunta a que pueden ser útiles las infiltraciones subacromiales para la patología del manguito de los rotadores. No existe clara evidencia de la utilidad de las infiltraciones acromioclaviculares para la artrosis de dicha articulación, y la realización de infiltraciones en el espacio glenohumeral está, en la práctica, muy limitada por la necesidad de control fluoroscópico.
  • Cirugía: la mayor parte de los pacientes suele responder a tratamiento conservador, pero parece prudente derivar al traumatólogo en caso de que esto no suceda. Otros motivos para la derivación son la aparición de inestabilidad del hombro, aumento de la intensidad del dolor hasta hacerse invalidante, o la existencia de dudas diagnósticas.

Tratamiento de las patologías concretas más prevalentes:

  • Artrosis acromioclavicular: se asocia a impactación de los tendones que pasan por el canal subacromial (que se ve estrechado). En este caso, lo principal es la modificación de la actividad. Si el dolor es leve, además podrá controlarse con analgésicos simples o con AINE. Si la intensidad es mayor, puede precisarse infiltración. En caso de no producirse una respuesta satisfactoria, convendrá derivar al traumatólogo. El tratamiento suele consistir en una resección parcial de la porción distal de la clavícula.
  • Capsulitis adhesiva: la mayor parte de los casos se resuelve espontáneamente al cabo de 1 o 2 años, aunque puede dejar cierta pérdida de función crónica. Así, el principal objetivo en el tratamiento es intentar acortar la duración del dolor, mediante modificación de la actividad, administración de analgésicos o AINE, y ejercicios de fortalecimiento y estiramiento. Si en 6 semanas no se aprecia mejoría, se recomienda proceder a la infiltración intraarticular con lidocaína y corticoides (si es posible, con control fluoroscópico) y reanudar los ejercicios una semana más tarde. No estaría indicada la derivación para valoración quirúrgica hasta objetivarse ausencia de mejoría en 6 meses. De ser preciso, el tratamiento quirúrgico consistiría en la liberación (artroscópica o mediante manipulación bajo anestesia) de las adherencias capsulares.
  • Inestabilidad glenohumeral: pacientes que previamente sufrieron luxaciones de repetición, o que presentan hiperlaxitud ligamentosa o una lesión de Bankart, pueden presentar omalgia crónica simplemente por la propia inestabilidad de la articulación. La clave del tratamiento es el fortalecimiento de la articulación y la modificación de la actividad, pero si no es suficiente, se recomienda derivar precozmente para estabilización quirúrgica, dado el riesgo de daño traumático del manguito de los rotadores si se suceden las luxaciones.
  • Artrosis glenohumeral: el objetivo del tratamiento es conseguir mantener el mejor grado posible de función articular. Se controlará el dolor con analgésicos o AINE; en estos casos hay poca evidencia que apoye la utilización de infiltraciones. La fisioterapia debe realizarse con precaución, dado el cierto grado de incongruencia articular que suele comprobarse en los pacientes con artrosis glenohumeral. La derivación a cirugía deberá considerarse dependiendo del grado de disfunción que el paciente presente (las posibilidades van desde liberaciones capsulares hasta prótesis totales de hombro, según los casos).
  • Patologías del manguito de los rotadores: en general responden bien a las distintas combinaciones de terapias consevadoras. La indicación de la infiltración subacromial vendrá dada por limitación funcional llamativa desde el inicio del cuadro o por la ausencia de mejoría tras varias semanas de tratamiento conservador. Se derivará al traumatólogo si no se observa progreso en 12 semanas, o si se sospecha una laceración moderada a grave del paquete tendinoso.
La conclusión es que la omalgia crónica puede, y debe, dada la respuesta adecuada que se suele observar, intentar tratarse de manera conservadora, siempre tras una aproximación diagnóstica básica. Aún así, son pocos los estudios que se definen a favor o en contra de cada tipo de tratamiento, y por ello aún sigue siendo esencial personalizar el tratamiento y decidir cómo actuar según la evolución de cada paciente.

miércoles, 19 de marzo de 2008

Uso y abuso de sustancias en adolescentes.


En la revista de la Sociedad Americana de Medicina de Familia de febrero de 2008 se publica sobre el abuso de sustancias en adolescentes y cómo está de infravalorado en Estados Unidos. Los médicos de familia están bien posicionados para reconocer el uso de sustancias en sus pacientes y dar los primeros pasos para abordar el asunto antes de que se agrave.
¿En realidad nos enteramos de lo que pasa a nuestro alrededor con los adolescentes?

La comorbilidad de desórdenes mentales entre los adolescentes con abuso de sustancias incluyen: depresión, ansiedad, desorden de conducta, y trastorno de déficit de atención/hiperactividad. Las pruebas o test de drogas en escuelas, oficinas u hogares no están recomendadas. El CRAFFT (por sus siglas en inglés) es una de las herramientas de screening en el diagnóstico de abuso de sustancias en adolescentes. La terapia familiar también es crucial en el manejo de estos problemas. Aunque los médicos de familia están capacitados para el manejo de estos desórdenes, a menudo es necesario y prudente, referir a estos pacientes a uno o más profesionales que se especialicen en este tipo de pacientes tanto psicólogos como psiquiatras. Las opciones de tratamiento incluyen guías anticipatorios, asesoramiento terapéutico corto, programas escolares de prevención, clínicas especializadas en abuso de drogas, clínicas de día, y centros de internamiento.
Cerca de 1’1 millón de adolescentes americanos (de 12 a 17 años) cumplieron criterios de abuso de substancias en 2001, pero solo 100.000 recibieron tratamiento. El abuso de substancias está asociado a un aumento del riesgo de accidentes de tráfico, atención en servicio de urgencias y suicidio. Aunque el alcance del abuso de substancias puede ser desalentador, los médicos de familia están bien posicionados para reconocer y afrontar el problema en adolescentes.

Cuestionario CRAFFT
C - ¿Has viajado en un Coche (Car) conducido por alguien (incluido tú) que haya consumido alcohol o drogas?
R - ¿Has usado alguna vez drogas o alcohol para Relajarte (Relax), sentirte bien o sentirte incluido en un grupo?
A - ¿Has usado drogas o alcohol cuando estás solo? ( Alone en inglés)
F - ¿Has olvidado (Forget en inglés) las cosas alguna vez que hayas consumido alcohol o drogas?
F- ¿Te han dicho tus amigos o Familia que debes bajar el consumo de alcohol o drogas?
T- ¿Has tenido algún problema (Trouble) relacionado con el consumo de alcohol o drogas?

**Dos o más preguntas afirmativas sugieren un problema significativo.

Alcance y prevalencia
El uso de substancias antes de los 18 años está asociado a un alto grado de predisposición a la dependencia de substancias en edad adulta. Se estima que las tasas de comorbilidad mental entre adolescentes con abuso de substancias oscila entre un 60 y un 75%. Los adolescentes que han padecido depresión tienen más riesgo de consumir alcohol y otras drogas que los que no la han padecido. Otros trastornos de comorbilidad mental documentados son: agresividad, dificultades académicas, impulsividad, hiperactividad, ánimo depresivo, relaciones sociales pobres. Estos cambios de comportamiento, a menudo, son indicativos de abuso de substancias.
Aunque muchos médicos de familia no se sienten preparados para diagnosticar el abuso de substancias, los parámetros de la práctica clínica para identificar y manejar los trastornos de uso de substancias recomiendan el screening de todos los adolescentes en los que se sospeche el consumo de alcohol y otras substancias. El cuestionario CRAFFT es una herramienta fiable y breve para la realización de este screening.
Si este screening indica la posibilidad de uso de substancias, el médico puede llevar a cabo una evaluación más profunda en la consulta o referir al paciente a un especialista. Durante la evaluación es importante identificar: enfermedad mental del paciente, historia familiar de uso y/o abuso de substancias, trastornos psiquiátricos familiares, desenvolvimiento escolar, función social y psicológica, presión de grupo, patrones específicos de uso de substancias, consecuencias de uso, y explicar expectativas de tratamiento.
La intervención motivacional se sugiere como una vía de apertura e intercambio con el adolescente para desarrollar condiciones que favorezcan el cambio positivo. Estas intervenciones incluyen asesoramiento y retroalimentación, negociación y establecimiento de metas, así como técnicas de modificación de conducta; se debe además instruir en técnicas de autoayuda e informar sobre el seguimiento que se hará de su problema. Por ejemplo, los médicos deben preguntar a los adolescentes qué hacen sus amigos para divertirse, si experimentan con alcohol o drogas, o si sienten la presión de su entorno para experimentar. Alternativamente los médicos deben preguntar qué saben sobre el uso y abuso de alcohol y drogas y si tienen alguna inquietud o duda al respecto. Se debe escuchar y animar a los adolescentes a mantener relaciones de grupo positivas, y evitar aquellas que no les aporte beneficio alguno.


Confidencialidad
La confidencialidad y la necesidad legal de protección a los adolescentes contribuyen al bajo reporte del abuso de substancias. Es importante entrevistar al paciente sin la presencia de los padres en al menos alguna parte de la consulta. Se debe asegurar a los pacientes la garantía de privacidad para desarrollar una relación de confianza.


Criterios Diagnósticos para el Abuso de Sustancias
A. Un patrón de uso de sustancias que llevan a incapacidad o alteraciones clínicas significativas, manifestadas por uno o más de los siguientes eventos, y que hayan ocurrido dentro de un periodo de 12 meses:
1. Uso recurrente de sustancias que resultan en alteraciones del rendimiento en el trabajo, escuela, hogar (ausencias repetidas o bajo rendimiento en trabajo, suspensiones o expulsiones en la escuela, negligencias con los niños y en cuidado del hogar.
2. Uso recurrente de sustancias en situaciones en que sea físicamente peligroso (conducción o manejo de maquinaria)
3. Uso recurrente de sustancias con problemas legales relacionados (arrestos…)
4. Uso continuo de sustancias habiendo tenido problemas sociales o interpersonales recurrentes o persistentes, causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (problemas de pareja, peleas)
B. Que los síntomas no hayan cumplido los criterios de dependencia a sustancias para esta clase de sustancia

Tratamiento
Para el tratamiento de adolescentes con abuso de substancias se debe tomar en cuenta edad, sexo, grupo étnico, nivel cultural y disposición para cambiar. Involucra un sistema de profesionales y componentes terapéuticos, así como soporte familiar y comunitario.
Los padres son parte integral en el tratamiento de estos trastornos. El médico debe identificar si los padres también sufren del mismo trastorno y referir a aquellos que lo padecen a un programa de tratamiento. La terapia de familia es crucial y proveer a la familia de apoyo y ánimo durante la visita a la clínica es de gran ayuda. Se debe insistir en eliminar del hogar alcohol y fármacos que puedan producir dependencia. El entorno social del adolescente juega un rol importante tanto en la promoción de la abstinencia como en el abuso de substancias. El médico debe animar a participar en actividades tales como deporte, actividades culturales, voluntariado, etc para convencer al adolescente de que estas actividades de grupo son estilos de vida saludables.
Aunque el médico de familia puede tratar a este tipo de adolescentes a menudo es necesario y prudente referirlos a un profesional más capacitado. Las opciones de tratamiento incluyen guías terapéuticas, asesoramiento, programas escolares, hospitales de día, consultas, e incluso programas de residencias. La referencia del paciente depende de la severidad de abuso, diagnósticos psiquiátricos comórbidos, problemas sociales y familiares, antecedentes penales, motivación, y la disponibilidad de tratamientos en la comunidad.

Principios de Tratamiento Farmacológico con Abuso de Sustancias
-Establecer mecanismos de monitorización de conformidad con la medicación, efectos adversos, respuesta a síntomas objetivo (depresión ansiedad…) y controles de uso de sustancias (reportes verbales y toxicológicos).
-Conformidad con el tratamiento en curso.
-Monitorizar la motivación del paciente con el tratamiento, cambios conductuales y función psicológica.
-Proveer información sobre interacciones potenciales de la medicación y abuso de sustancias.
-Usar medicación segura, con bajo potencial de abuso y dosis única diaria.


Trastornos del uso de substancias
Es imperativo conocer la red de profesionales que incluye psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales que se especialicen en adicciones en adolescentes, así como los programas de desintoxicación existentes.

Trastornos de comorbilidad
Ansiedad, depresión, trastornos del comportamiento, son diagnósticos comunes que acompañan al abuso de substancias, por lo que puede ser de ayuda identificar el momento en que los síntomas de estas enfermedades ocurrieron por primera vez. Por eso es importante identificar qué comenzó primero en vista a iniciar medicación psicotrópica, ya que no se puede retrasar en adolescentes con depresión, desorden bipolar, psicosis, o cuando hay riesgo de suicidio. Aunque la abstinencia de substancias debe preceder al uso de psicotrópicos, hay un riesgo de que enfermedades psiquiátricas mal tratadas impidan el inicio del tratamiento, precipiten el abandono temprano o interfieran con la abstinencia lograda.

Asesoramiento en el riesgo de suicidio
Se debe valorar ideas suicidas, intención o planes. Los adolescentes que están intoxicados tienen un alto riesgo de suicidio exitoso y de dañar a otros a través de accidentes o violencia. Se debe preguntar sobre la facilidad de acceso a armas de fuego u otras armas y recomendar a los padres que sean puestas fuera de su alcance. Si el médico determina que el riesgo de daño es inminente, se debe hospitalizar al adolescente.

Reducción del consumo de tabaco en adolescentes



En la revista de la Asociación de Medicina de Familia Americana, se publica un estudio en Febrero de 2008 acerca de la reducción de uso de tabaco en adolescentes; el tabaco es la primera causa de muerte prevenible en los Estados Unidos, causando mas de 400 mil muertes al año y cerca de 8 millones de personas padecen enfermedades relacionadas con el tabaco, tales como cáncer pulmonar, laringe, esófago, cavidad oral y otras enfermedades pulmonares como EPOC. Es el responsable de cerca de 157 billones de dólares en gastos de salud anualmente.

Es de gran preocupación el gran número de adolescentes que comienzan a fumar a edad temprana y continúan en su edad adulta. Actualmente cerca de 3 millones de adolescentes estadounidenses fuman al momento de terminar la secundaria y casi el 90% de los adultos que fuman comenzaron a los 18 o antes de cumplirlos. Cada día, alrededor de 4,400 adolescentes prueban su primer cigarrillo y contribuyen a los 1.5 millones que comienzan a hacerlo cada año. Un número significativo de adolescentes que usan drogas ilícitas comenzaron fumando cigarrillos.

Las tasas de consumo de cigarrillos entre estudiantes de secundaria alcanzaron su pico máximo en 1976, cuando cerca del 40% de los graduados se auto clasificaron como fumadores. Estos rangos se mantuvieron en los ochenta pero luego subieron alcanzando el pico máximo en 1997. Se llegó a un acuerdo entre la justicia americana y las grandes compañías fabricantes de tabaco, en cuanto a campañas, con especial énfasis en reducir el consumo por adolescentes, además de aumentar el precio substancialmente como resultado de el aumento de impuestos y el de recuperar las grandes pérdidas de dinero en procesos judiciales contra dichas compañías.

Todos estos factores han contribuido a un significativo descenso del consumo de tabaco en adolescentes, pero en los últimos años se ha visto que esta tendencia tiene signos de revertirse incluso con aumentos pequeños en el consumos entre adolescentes en edad temprana (16-17 años) entre 2003 y 2005.
Aún sabiendo los controles por parte del gobierno y el control que puedan ejercer los padres y educadores, mi pregunta es: ¿Están en realidad las grandes compañías tabacaleras haciendo algo para controlar o disminuir el consumo de tabaco entre los adolescentes?


Factores de riesgo
Muchos factores, externos e internos, afectan el riesgo de consumo de tabaco en adolescentes. Los adolescentes blancos fuman más que los hispanos y afro americanos. No hay relación en cuanto al sexo, y en cuanto a objetivos educativos tienen menos riesgo de consumo aquellos que asisten a universidad que los que no lo hacen. Finalmente, el estrés y los desórdenes psiquiátricos tales como el desorden de hiperactividad/atención y la depresión se han relacionado con tasas de consumo alto de tabaco en adolescentes. Riesgos externos incluyen: presión de grupo, padres fumadores, publicidad, y creencias propias acerca de las consecuencias positivas o negativas de fumar.

Valoración
El screening para uso de tabaco en adolescentes esta recomendado en cada visita médica y se debe ofrecer la posibilidad de dejar de fumar usando el método 5 A (por sus siglas en ingles: ask, advise, asses, assist y arrange) o lo que es: preguntar, aconsejar, valorar, asistir y acordar; teniendo en cuenta que la terapia de reemplazo con Nicotina es la única recomendada para adolescentes que cumplen criterio de dependencia al tabaco.
Incluir a la familia en el tratamiento puede ser beneficioso. Ofrecer servicios para dejar de fumar a padres que también fuman limitara la exposición del adolescente a humo de segunda mano y eliminara cualquier tentación del hogar para fumar.


Tratamiento
Se recomienda un abordaje agresivo para dejar de fumar en adolescentes mayores (>16 años) que incluyen, intervenciones comunitarias, programas formales para el abandono del tabaco, y farmacoterapia. Las terapias para adolescentes incluyen: consejo, terapia de reemplazo de nicotina, fármacos psicoactivos y terapias combinadas.
El parche de nicotina, la goma de mascar de nicotina, y el bupropión como psicoactivo son las únicas terapias estudiadas en adolescentes. La mayoría de estudios en adolescentes han demostrado disminución significativa en le número de cigarrillos consumidos diariamente, pero bajos rangos de abstinencia. La farmacoterapia de cualquier clase doble la probabilidad de abstinencia en adultos.

Terapia de reemplazo con nicotina
Estudios sobre terapia de reemplazo con nicotina en adolescentes han empleado tanto el parche como el chicle de nicotina. Estudios con el parche demostraron una disminución en el número de cigarrillos consumidos, pero rangos de abstinencia de solo el 5% después de 6-12 meses. Otro estudio demostró altos rangos de abandono cuando la terapia con nicotina se combinó con terapia de conducta cognitiva intensiva. Los efectos secundarios de esta terapia son mínimos y de duración corta: reacción local en piel, hipo, dispepsia, malestar de boca e irritación local de nariz y garganta. Sin embargo se recomienda precaución de uso en embarazadas y pacientes con enfermedad cardiovascular.

Otros medicamentos
No hay fármacos psicoactivos en la actualidad autorizados por la FDA para dejar de fumar en adolescentes. Reportes recientes de aumento de suicidio en adolescentes que están tomando antidepresivos han mermado el revuelo en cuanto a ésta opción. El Bupropión es uno de los tratamientos más efectivos para dejar de fumar, resultando en rangos de abandono del 23-38% en un período de 12 meses. Algunos estudios han demostrado que el uso de este fármaco es efectivo y seguro en adolescentes, con tasas de abandono del hábito tabaquico de más del 27% a los 6 meses.
Efectos secundarios comunes del Bupropión incluyen: insomnio y boca seca. No debe ser prescrito en pacientes con Historia de convulsiones o desordenes alimentarios, o pacientes que están tomando inhibidores de la MAO.
Los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), nortriptilina, y clonidina también han sido estudiadas sobre su eficacia en abandono tabáquico. Los ISRS no han sido probados como efectivos, aunque nortriptylina y clonidina son efectivos pero tienen más efectos secundarios que el bupropión. La Vareniclina, un antagonista de receptores de nicotina recientemente aprobado no está autorizado para su uso en adolescentes.


Terapia combinada
Estudios de consejo y asesoramiento combinados con farmacoterapia en adolescentes fumadores mostraron tasas de abstinencia mejores aunque no ha habido diferencias estadísticamente significativas en comparación con ambas terapias por separado como único tratamiento.
No hay evidencia que los programas de educación tanto a nivel escolar como en la comunidad disminuyan significativamente las tasas de consumo.
Los programas educativos son más efectivos cuando se combinan con fuertes políticas antitabaco en las escuelas y son parte de una serie de medidas y esfuerzos para el abandono de consumo. Los programas basados solo en influencias sociales no son efectivos.


Publicidad
La publicidad del tabaco es un contribuyente importante en el consumo de tabaco en adolescentes. A pesar de la abolición de anuncios en TV y en vallas publicitarias del tabaco esta actividad continúa realizándose en revistas y eventos deportivos; la evidencia demuestra que las campañas antitabaco en medios de comunicación han disminuido el consumo de tabaco en adolescentes desde 1998.
Otras medidas efectivas son las limitaciones en cuanto a las zonas permitidas para fumar, la vigilancia en escuelas, así como el aumento del precio del tabaco y el acceso al mismo y el control de sitios Web en que se compra tabaco a precios más baratos y que son de libre acceso.

domingo, 16 de marzo de 2008

¿ Qué le ocurre a mi dedo, doctor?




¿Qué es paronoquia?

La palabra paroniquia está formada por: Pará que significa “ al lado de”, ónyx que significa “uña” y la terminación -ia que significa "antiguo".

Paroniquia es una infección de la piel alrededor de la uña tras la rotura de la piel debida a algún procedimiento por ejemplo de manicura, herida por una espina del pescado, astilla, morder las uñas o por irritación crónica (personas que trabajan en contacto con el agua o productos químicos).

¿Qué síntomas produce?

En la paroniquia aguda aperece enrojecimiento de un dedo, generalmente, con dolor y pus que puede formar un absceso que, en ocasiones, puede drenar espontáneamente y en otras requiere que sea atendido por su médico.

Si la infección del pliegue ungueal es crónica con episodios en que se agudiza, hablamos de paroniquia crónica en la que pueden estar afectados varios dedos. Ocasionalmente, puede existir supuración con la presión. Con el paso del tiempo, si la situación no se resuelve, se producen cambios en la forma y coloración de la uña. Ocurre con más frecuencia en personas que trabajan con agua, personas como cocineros o pasteleros ( los alimentos y los restos orgánicos se depositan en la uña enferma) o pacientes con enfermedades como la diabetes o con alteración de la inmunidad.




¿ Cómo se diagnostica?



Principalmente, con la exploración física y su antecedentes personales aunque se puede realizar si se requiere el cultivo del material obtenido si se realiza drenaje o incisión para saber si existe infección por bacterias, por virus o por hongos.

¿ Cuál es el tratamiento?

En la paroniquia aguda:

- Para cuadros leves, se aconseja colocar compresas calientes ( tres veces al día durante 20 minutos) empapadas con agua de Burow o vinagre sobre la uña afectada.
- Procura mantener tus manos siempre limpias
- Evitar el contacto prolongado con el agua y productos irritantes y si es necesario el contacto, usar guantes.
- Cortar sus uñas regularmente, evitar morderlas o arrancarlas.
- Algunos casos avanzados necesitan tratamiento tópico o antibiótico oral.
- Si se produce una colección de pus superficial o profunda, es posible requiera drenaje por parte de su médico.



En la paroniquia crónica, la respuesta al tratamiento es lenta y puede durar varios meses. Es importante realizar las actividades preventivas como:



- Aplicación de crema hidratante después de lavarse las manos
- Evitar exposición prolongada de las manos al agua y a factores irritantes; así como intentar mantener las uñas secas y limpias.
- Mantener las uñas cortas y evitar morderlas.



Dichas actividades preventivas se complementaran, con tratamientos tópicos ( corticoides) y en casos que no responden al tratamiento o se sospecha que es una infección por hongos se dará tratamiento oral así como con extirpación de parte de la uña afectada tras valoración médica.

Hablemos de... patología de la uña: paroniquia

La Revista American Family Physician, en este mes de febrero, analiza una de las patologías de la uña frecuentes en la consulta del médico de familia: la paroniquia. De este artículo podemos concluir que es importante diagnosticar y tratar adecuadamente una paroniquia aguda pautando antibioterapia oral sólo cuando sea necesario y en las paroniquias crónicas considerar inicialmente tratamiento corticoideo tópico con la adecuada educación de actividades preventivas del paciente valorando tratamiento antifúngico sólo en los casos realmente en que esté indicado, a pesar de que tradicionalmente se había asociado como principal etiopatogenia la fúngica. ¿Es la paroniquia crónica un tipo de onicomicosis o de dematitis de contacto?

Se define paroniquia como la inflamación e infección de los bordes laterales de la uña del pliegue ungueal. Podemos diferenciar entre aguda y crónica.

La paroniquia aguda suele producirse por una infección estafilocócica tras un trauma directo o indirecto que afecta a la cutícula o pliegue ungueal. Entre los factores predisponentes se encuentran onicofagia, manipulación de los padrastros, humedad de las manos, traumatismos locales u otras alteraciones de la continuidad de la piel, diabetes mellitus así como pacientes con tratamiento antirretroviral.

Clínicamente se presenta como una zona con enrojecimiento y dolor que progresivamente forma una colección purulenta que fluctúa, evolucionando, con frecuencia, al drenaje espontáneo del pus o se resuelve con tratamiento conservador; en otras ocasiones evoluciona presentando celulitis importante y absceso ungueal.



Se debe realizar diagnóstico diferencial con:

- Síndrome de Reiter y Psoriasis pueden comprometer la parte proximal del plieguel ungueal imitando un cuadro de paroniquia aguda.

- Infección herpética: ante cuadros de paroniquia aguda recurrente que no responde a tratamiento, se debe tener la sospecha de esta infección. Antecedentes de exposición al virus herpes simplex ( niños con infección herpes oral previa) o profesionales de la salud con riesgo de inoculación tópica. El comienzo agudo está asociado con vesículas, vesiculopústulas, edema, eritema o dolor. El diagnóstico se confirma con la tinción de Tzanck (células multinucleadas gigantes) o el cultivo viral ( HVS).

Respecto al tratamiento, si no se ha formado absceso está indicado un tratamiento conservador con aplicación en el dedo de compresas calientes empapadas con agua de Burow o vinagre, aproximadamente veinte minutos tres veces al día. Asociado a analgesia ( paracetamol / AINES) para control sintomático si precisa.

En paroniquias agudas no complicadas se puede usar tratamiento antibiótico tópico asociado a corticoides ( ha demostrado ventajas respecto a antibiótico solo). Si persiste sintomatología se debe iniciar tratamiento con antibioterapia oral con cloxaxilina 250-500 mg/ 6 horas durante 7-10 días. Como alternativa, se pueden usar eritromicina y azitromicina; si el dedo ha estado en contacto con la flora bacteriana oral se deben cubrir anaerobios ( amoxicilina- clavulánico, clindamicina), siempre asociado al tratamiento conservador descrito.



Si el absceso superficial no se resuelve con medidas conservadoras ni drena espontáneamente se puede realizar su drenaje, siempre que se encuentre organizado. Para el drenaje primero se realiza una infiltración anestésica mediante un bloqueo digital con anestésico y a continuación se debe realizar una incisión "en bisel" con hoja de bisturí 11 en el pliegue ungueal con la falange en posición declive. Ante una infección extendida a lo largo de las vainas tendinosas, se realizará una incisión quirúrgica para drenaje con urgencia y remitir al paciente para valoración por cirugía.



Cuando se produce extensión de la infección y celulitis a los planos más profundos organizándose un absceso subungueal, existe riesgo de dañar la matriz y el posterior crecimiento de la uña, así como producir osteomielitis en el hueso adyacente. Se debe sospechar un absceso subungueal en una paroniquia con una celulitis muy extensa o si el paciente presenta sintomatología sistémica (atención a pacientes inmunodeficientes o en diabéticos).



Para el drenaje de este absceso subungueal, extirpa el pliegue proximal (cutícula y eponiquio) para poner al descubierto toda la lámina ungueal y se reseca o extirpa la parte proximal de la uña para drenar el material purulento contenido bajo ella (absceso subungueal).
Aconsejar a los pacientes evitar eliminación de la cutícula, traumatismo en uñas, onicofagia, manipulación de las uñas así como mantener limpias y secas las zonas ungueales afectadas.



Por otra parte, definimos paroniquia crónica como una reacción inflamatoria crónica multifactorial en el pliegue ungueal secundario, entre otras causas, al contacto con factores irritantes. Se caracteriza por más de seis semanas de evolución y con episodios de recurrencia ( paroniquia aguda).



En esta entidad, la cutícula se separa de la uña quedando expuesta a factores irritantes, humedad y sobreinfecciones bacterianas y fúngicas. Aunque, con frecuencia, se aisla Cándida albicans en pacientes con paroniquia crónica existen discrepancias sobre el papel de este patógeno en el inicio y desarrollo de la enfermedad.
Como manifestaciones clínicas destacar, al igual que en la aguda,uia aguda como el enrojecimiento, la tumefacción a nivel del pliegue ungueal de uno o varios dedos. Retracción del pliegue ungueal en ausencia de la cutícula así como engrosamiento y decoloración de la uña, pérdida de partes de ésta y aparición de crestas transversas (traducen inflamación a nivel de matriz ungueal).



El diagnóstico se realiza con los datos obtenidos de la exploración física así como los antecedentes de contacto continuo de las manos con el agua y con factores irritantes.
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con eczema, psoriasis o síndrome de Reiter que afectan al pliegue ungueal así como entidades que afectan a la yema del dedo como son el carcinoma escamoso, melanoma maligno o metástasis de neoplasias que puedan simular una paroniquia crónica. Ante la duda de proceso maligno, se debe indicar la realización de una biopsia ungueal.
En la onicomicosis la lámina ungueal es friable y los pliegues ungueales no suelen están afectados; en la infección por Pseudomonas ungueal se observa una lámina ungueal de color azul-verdoso.



Uno de los puntos principales del tratamiento es informar al paciente que debe evitar humedad en las manos, uso de guantes si trabaja en contacto con agua o agentes irritantes.
Tradicionalmente se ha usado terapia antifúngica para el tratamiento de la paroniquia crónica ya que se consideraba que en la patogénesis ejercía un papel importante Cándida albicans.
En estudios recientes se ha demostrado que el uso de corticoides tópicos ( metilprednisolona) presentaba un porcentaje de curación mayor que en los casos en que se usó terapia fúngica oral. En un ensayo clínico randomizado se incluyeron 45 pacientes con paroniquia crónica, un grupo de pacientes recibió terapia fúngica oral (itraconazol 200 mg, terbinafina 250 mg, o placebo) y otro corticoides tópicos (metilprednisolona aceponate 0.1% crema o placebo). Se le administró el tratamiento durante tres semanas y a las nueve semanas se observó alto porcentaje de curación con corticoterapia tópica ( 91%) con respecto a la terapia fúngia ( 41%), p‹ 0,01. No se observó relación en la eficacia en el tratamiento entre aquellos pacientes en cuyo cultivo se observó la presencia de Candida albicans.



En pacientes con afectación de varios dedos, dolor e inflamación intensa se puede plantear uso de pauta corta de corticoides orales. La terapia antifúngica podría estar indicada en los pacientes que no responden al uso de tratamiento tópico y que no se cumplen las medidas de evitar contacto con agua ni irritantes.



En las infecciones recidivantes crónicas se debe recortar la uña hasta el punto de despegamiento de la piel subyacente, para permitir que las áreas subungueales y paroniquiales estén secas.
La paroniquia crónica es una entidad que responde lentamente al tratamiento y en casos leves-moderados suele obtener respuesta tras nueve semanas de tratamiento con corticoides tópicos, reservando la excisión con extirpación de parte de la uña para los casos más severos; el éxito del tratamiento depende, en gran parte, de las medidas preventivas aconsejadas al paciente.



Dra. Serrano. Tiempo de elaboración: 1 hora.