martes, 25 de marzo de 2008

El cáncer testicular: infrecuente pero importante


El cáncer testicular es una patología infrecuente, con unas tasas de curación muy buenas, aunque con una carga simbólica sobre el paciente muy importante. Por ejemplo, en los casos de estadio I algunos autores admiten una actitud de observación no intervencionista. ¿Es aceptable esta estrategia o es mejor la orquiectomía temprana?

El segundo número de febrero de American Family Physician ofrece una revisión sobre el cáncer testicular.

Aunque es una patología infrecuente (4 por 100.000 habitantes al año) es importante conocerla ya que aunque el tratamiento es efectivo, pero tiene unas consecuencias en la fertilidad muy importantes. Se trata por tanto de uno de esos cánceres "que se curan" y donde el médico de familia puede tener un papel fundamental en el diagnóstico y derivación temprana adecuada.

Además es muy posible que el paciente tenga muchas preguntas que hacer (como por ejemplo si afectará a su vida sexual), y como médicos de referencia del paciente debemos de ser capaces de responder a sus dudas con seguridad y conocimiento.

El cáncer de testículo es la neoplasia más frecuente en varones de entre 20 y 35 años. La incidencia está en aumento (se ha duplicado en 40 años) sin causa conocida.

Los factores de riesgo más ampliamente estudiados y demostrados son la criptorquidia y el tabaquismo. También hay agregación familiar. Cuanto más se retrase la corrección de la criptorquidia mayor es el riesgo.

Aunque clásicamente se recomendó el autocribado (mediante palpación manual mensual por parte del paciente) no hay estudios que demuestren que sirve para algo más que para angustiar al paciente en el caso de pacientes asintomáticos.

La clásica presentación del cáncer testicular es la aparición de una masa indolora en el testículo. Pero ¡no es la única!. Hasta un 5% de los cánceres testiculares debutan con síntomas debidos a las metástasis. Entre los síntomas con los que da la cara la enfermedad están:

Dolor agudo en el testículo u escroto
Dolor sordo en escroto o abdomen
Pesadez escrotal
Masa intratesticular
Endurecimiento del testículo
Enrojecimiento del testículo
Infertilidad (se ha descrito asociación, pero no se sabe si es causa o efecto).

Pero también... (y esos pueden despistar):

Ginecomastia (en el 10%, además en estos casos se encuentra elevada la beta-HCG)
Lumbalgia
Síntomas gastrointestinales
Masa en el cuello
Síntomas respiratorios

No todas las masas escrotales son de origen neoplásico. Entre otras causas están:

Masa epididimaria
Epididimitis
Hidrocele
Varicocele
Inflamación del polo testicular


La transluminación puede resultar orientativa (en el caso del hidrocele es traslúcida, mientras que en el cáncer testicular es opaca). Sin embargo la transluminación no puede sustituir a un estudio más completo mediante ecografía. Las masas que se demuestren intratesticulares (mediante ecografía) deben ser consideradas cáncer testicular hasta que se demuestre lo contrario.


Nunca debe olvidarse la palpación de adenopatías inguinales y la exploración general.

Como cualquier cáncer el paso siguiente al diagnóstico es el estadiaje TNM. Se utiliza TAC abdominal (y a veces torácico o craneal). Dos pruebas importantes y características que hay que obtener antes de la orquiectomía es la beta-HCG y la LDH (típicamente elevada en el cáncer metastásico)

El tratamiento corresponde al especialista, por lo que nos limitaremos a recordar que consiste en la orquiectomía radical con lifadenectomía inguinal, utilizando en ocasiones radioterapia y quimioterapia coadyuvantes.

En los casos de seminoma en estadío I (T1-4, N0, M0), y en pacientes seleccionados por su cumplimiento se puede retrasar la orquiectomía mediante una actitud de observación (con seguimiento al menos mensual).

Las tasas de curación son excelentes, con un 99% de curación en casos localizados, 91% en casos de metástasis localizadas a retroperitoneo y entre un 66-94% en casos de metástasis avanzadas.

Las complicaciones del tratamiento van desde la infertilidad (hasta en un 30% en algunas series) hasta la leucemia (como complicación de la quimio-radioterapia) o un aumento del riesgo relativo de enfermedad cardiovascular (RR=2.6) tras el tratamiento (cuyo mecanismo se desconozce actualmente).

Se recomienda guardar el esperma en un banco en caso de deseos de futura paternidad.

Existe un riesgo de recidiba en el testículo contralateral (2% de los pacientes, en 15 años). Por tanto los pacientes con cáncer testicular curado deben revisarse por el médico de atención primaria al menos una vez al año durante los 10 años siguientes a la curación.

El papel que como médicos de atención primaria tenemos en el cáncer testicular es múltiple:

1- En el diagnóstico precoz de la enfermedad (recordar que un 5% no se muestra a través de síntomas testiculares).
2- En la orientación del paciente durante la toma de decisiones sobre tratamientos y a la hora de informar sobre los posibles efectos secundarios.
3- En el seguimiento posterior con especial énfasis además en el estudio de familiares y la deteccion temprana de recidibas.

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