domingo, 16 de marzo de 2008

Hablemos de... patología de la uña: paroniquia

La Revista American Family Physician, en este mes de febrero, analiza una de las patologías de la uña frecuentes en la consulta del médico de familia: la paroniquia. De este artículo podemos concluir que es importante diagnosticar y tratar adecuadamente una paroniquia aguda pautando antibioterapia oral sólo cuando sea necesario y en las paroniquias crónicas considerar inicialmente tratamiento corticoideo tópico con la adecuada educación de actividades preventivas del paciente valorando tratamiento antifúngico sólo en los casos realmente en que esté indicado, a pesar de que tradicionalmente se había asociado como principal etiopatogenia la fúngica. ¿Es la paroniquia crónica un tipo de onicomicosis o de dematitis de contacto?

Se define paroniquia como la inflamación e infección de los bordes laterales de la uña del pliegue ungueal. Podemos diferenciar entre aguda y crónica.

La paroniquia aguda suele producirse por una infección estafilocócica tras un trauma directo o indirecto que afecta a la cutícula o pliegue ungueal. Entre los factores predisponentes se encuentran onicofagia, manipulación de los padrastros, humedad de las manos, traumatismos locales u otras alteraciones de la continuidad de la piel, diabetes mellitus así como pacientes con tratamiento antirretroviral.

Clínicamente se presenta como una zona con enrojecimiento y dolor que progresivamente forma una colección purulenta que fluctúa, evolucionando, con frecuencia, al drenaje espontáneo del pus o se resuelve con tratamiento conservador; en otras ocasiones evoluciona presentando celulitis importante y absceso ungueal.



Se debe realizar diagnóstico diferencial con:

- Síndrome de Reiter y Psoriasis pueden comprometer la parte proximal del plieguel ungueal imitando un cuadro de paroniquia aguda.

- Infección herpética: ante cuadros de paroniquia aguda recurrente que no responde a tratamiento, se debe tener la sospecha de esta infección. Antecedentes de exposición al virus herpes simplex ( niños con infección herpes oral previa) o profesionales de la salud con riesgo de inoculación tópica. El comienzo agudo está asociado con vesículas, vesiculopústulas, edema, eritema o dolor. El diagnóstico se confirma con la tinción de Tzanck (células multinucleadas gigantes) o el cultivo viral ( HVS).

Respecto al tratamiento, si no se ha formado absceso está indicado un tratamiento conservador con aplicación en el dedo de compresas calientes empapadas con agua de Burow o vinagre, aproximadamente veinte minutos tres veces al día. Asociado a analgesia ( paracetamol / AINES) para control sintomático si precisa.

En paroniquias agudas no complicadas se puede usar tratamiento antibiótico tópico asociado a corticoides ( ha demostrado ventajas respecto a antibiótico solo). Si persiste sintomatología se debe iniciar tratamiento con antibioterapia oral con cloxaxilina 250-500 mg/ 6 horas durante 7-10 días. Como alternativa, se pueden usar eritromicina y azitromicina; si el dedo ha estado en contacto con la flora bacteriana oral se deben cubrir anaerobios ( amoxicilina- clavulánico, clindamicina), siempre asociado al tratamiento conservador descrito.



Si el absceso superficial no se resuelve con medidas conservadoras ni drena espontáneamente se puede realizar su drenaje, siempre que se encuentre organizado. Para el drenaje primero se realiza una infiltración anestésica mediante un bloqueo digital con anestésico y a continuación se debe realizar una incisión "en bisel" con hoja de bisturí 11 en el pliegue ungueal con la falange en posición declive. Ante una infección extendida a lo largo de las vainas tendinosas, se realizará una incisión quirúrgica para drenaje con urgencia y remitir al paciente para valoración por cirugía.



Cuando se produce extensión de la infección y celulitis a los planos más profundos organizándose un absceso subungueal, existe riesgo de dañar la matriz y el posterior crecimiento de la uña, así como producir osteomielitis en el hueso adyacente. Se debe sospechar un absceso subungueal en una paroniquia con una celulitis muy extensa o si el paciente presenta sintomatología sistémica (atención a pacientes inmunodeficientes o en diabéticos).



Para el drenaje de este absceso subungueal, extirpa el pliegue proximal (cutícula y eponiquio) para poner al descubierto toda la lámina ungueal y se reseca o extirpa la parte proximal de la uña para drenar el material purulento contenido bajo ella (absceso subungueal).
Aconsejar a los pacientes evitar eliminación de la cutícula, traumatismo en uñas, onicofagia, manipulación de las uñas así como mantener limpias y secas las zonas ungueales afectadas.



Por otra parte, definimos paroniquia crónica como una reacción inflamatoria crónica multifactorial en el pliegue ungueal secundario, entre otras causas, al contacto con factores irritantes. Se caracteriza por más de seis semanas de evolución y con episodios de recurrencia ( paroniquia aguda).



En esta entidad, la cutícula se separa de la uña quedando expuesta a factores irritantes, humedad y sobreinfecciones bacterianas y fúngicas. Aunque, con frecuencia, se aisla Cándida albicans en pacientes con paroniquia crónica existen discrepancias sobre el papel de este patógeno en el inicio y desarrollo de la enfermedad.
Como manifestaciones clínicas destacar, al igual que en la aguda,uia aguda como el enrojecimiento, la tumefacción a nivel del pliegue ungueal de uno o varios dedos. Retracción del pliegue ungueal en ausencia de la cutícula así como engrosamiento y decoloración de la uña, pérdida de partes de ésta y aparición de crestas transversas (traducen inflamación a nivel de matriz ungueal).



El diagnóstico se realiza con los datos obtenidos de la exploración física así como los antecedentes de contacto continuo de las manos con el agua y con factores irritantes.
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con eczema, psoriasis o síndrome de Reiter que afectan al pliegue ungueal así como entidades que afectan a la yema del dedo como son el carcinoma escamoso, melanoma maligno o metástasis de neoplasias que puedan simular una paroniquia crónica. Ante la duda de proceso maligno, se debe indicar la realización de una biopsia ungueal.
En la onicomicosis la lámina ungueal es friable y los pliegues ungueales no suelen están afectados; en la infección por Pseudomonas ungueal se observa una lámina ungueal de color azul-verdoso.



Uno de los puntos principales del tratamiento es informar al paciente que debe evitar humedad en las manos, uso de guantes si trabaja en contacto con agua o agentes irritantes.
Tradicionalmente se ha usado terapia antifúngica para el tratamiento de la paroniquia crónica ya que se consideraba que en la patogénesis ejercía un papel importante Cándida albicans.
En estudios recientes se ha demostrado que el uso de corticoides tópicos ( metilprednisolona) presentaba un porcentaje de curación mayor que en los casos en que se usó terapia fúngica oral. En un ensayo clínico randomizado se incluyeron 45 pacientes con paroniquia crónica, un grupo de pacientes recibió terapia fúngica oral (itraconazol 200 mg, terbinafina 250 mg, o placebo) y otro corticoides tópicos (metilprednisolona aceponate 0.1% crema o placebo). Se le administró el tratamiento durante tres semanas y a las nueve semanas se observó alto porcentaje de curación con corticoterapia tópica ( 91%) con respecto a la terapia fúngia ( 41%), p‹ 0,01. No se observó relación en la eficacia en el tratamiento entre aquellos pacientes en cuyo cultivo se observó la presencia de Candida albicans.



En pacientes con afectación de varios dedos, dolor e inflamación intensa se puede plantear uso de pauta corta de corticoides orales. La terapia antifúngica podría estar indicada en los pacientes que no responden al uso de tratamiento tópico y que no se cumplen las medidas de evitar contacto con agua ni irritantes.



En las infecciones recidivantes crónicas se debe recortar la uña hasta el punto de despegamiento de la piel subyacente, para permitir que las áreas subungueales y paroniquiales estén secas.
La paroniquia crónica es una entidad que responde lentamente al tratamiento y en casos leves-moderados suele obtener respuesta tras nueve semanas de tratamiento con corticoides tópicos, reservando la excisión con extirpación de parte de la uña para los casos más severos; el éxito del tratamiento depende, en gran parte, de las medidas preventivas aconsejadas al paciente.



Dra. Serrano. Tiempo de elaboración: 1 hora.

2 comentarios:

Isabel dijo...

Muy bien. Creo que tengo una paroniquia crónica en los pulgares de las manos. Voy a empezar tratamiento con corticoides tópicos, ya os diré ;)

La pregunta del día es... ¿cómo hacer el diagnóstico diferencial entre paroniquia crónica y psoriasis con afectación aislada de esa zona?

Anónimo dijo...

Isabel,

Revisando de nuevo el tema te puedo contestar que la psoriasis ungueal aparece entre un 20-40% de los pacientes con psoriasis y que, aunque es raro, puede ser la primera manifestación de ésta. Tendencia a evolución en brotes (periodos asintomáticos y con claras mejorías en épocas estivales), dos picos de incidencia dos picos de incidencia (el primero a los 16 - 22 años y el segundo aproximadamente a los 60 años.

Las dos lesiones ungueales más sugestivas de psoriasis son:
- la distrofia ungueal que consiste en engrosamiento ungueal ( paquioniquia psoriásica) pudiendo separarse la parte distal del lecho ( onicolisis). El engrosamiento se debe al acúmulo de queratina y esta alteración provoca manchas amarillo-marronáceas ( manchas de aceite).
- El piqueteado ungueal en forma de dedal: formación de pequeñas depresiones en forma de punto por la pérdida de diminutos tapones de queratina anormal. Éste es el signo diagnóstico típico de presentación de psoriasis ungueal cursando de forma asintomática.

A diferencia de la onicomicosis, en la onicopatía psoriásica suelen afectarse varias uñas de forma simétrica y, además de la onicólisis, destacar la presencia de piqueteado ungueal (no exclusivo de psoriasis pero sí asociado a ésta con frecuencia).

El elevado número de enfermedades de las uñas que cursan con distrofia e hiperqueratosis subungueal y onicolisis (paroniquia crónica, onicomicosis y psoriasis ungueal, entre otras) dificulta el diagnóstico clínico, por lo que es importante basarse en la historia clínica y exploración física ( signo importante en la psoriasis es el piqueteado ingueal) así como realización de cultivo micológico o examen directo con KOH (el diagnóstico de onicomicosis no debe basarse únicamente en el aspecto clínico).

Elena Serrano