viernes, 21 de marzo de 2008

La creatinina no es suficiente: detectando enfermedad renal crónica en dislipémicos.


En un estudio recientemente publicado en Medicina Clínica por Llisterri se notifica una prevalencia de hasta un 16% de enfermedad renal crónica diagnosticada utilizando la fórmula de cálculo del filtrado glomerular (CockCroft-Gault) en pacientes dislipémicos. Utilizando tan solo la creatinina sérica muchos casos no son detectados, siendo la prevalencia utilizando este último parámetro de solo un 2.4%. ¿Utilizan en su práctica diaria la fórmula de Cockcroft-Gault para el cálculo de filtrado glomerular? Si no es así... ¿cuales son las razones de no hacerlo?

El artículo publicado por Llisterri en Medicina Clínica con el título Prevalencia de la enfermedad renal crónica oculta en la población dislipémica asistida en atención primaria. Estudio LIPICAP. trata un tema de gran interés para el médico de atención primaria: la enfermedad renal crónica.

LIPICAP se trata de un estudio transversal multicéntrico coordinado por el grupo de HTA de la SEMERGEN. Se seleccionaron un conjunto de médicos de atención primaria de todo el pais (de forma no aleatoria por lo que no podrían descartarse sesgos de selección).

Estos médicos escogieron de su cupo pacientes mayores de 17 años con un diagnóstico de dislipema de más de 3 meses. El objetivo principal del estudio LIPICAP era analizar el grado de control de la dislipemia. Uno de sus objetivos secundarios era analizar la presencia de enfermedad renal crónica en ese grupo de población.

Este es por tanto una publicación "refrito" obtenida a partir de datos secundarios de un estudio de mayor envergadura. Práctica por otra parte común en la investigación a nivel mundial (sacar de un solo estudio varias publicaciones a base de analizar los datos por separado).

La enfermedad renal crónica se asocia con otros factores de riesgo cardiovascular y a la enfermedad cardiovascular, de un modo complejo pues parece que la ERC fuera consecuencia y a la vez causa de ese microcosmos de entidades que se engloban en "la patología cardiovascular" (hipertensión, diabetes, obesidad, dislipemia, etc, etc...)

Para la detección de enfermedad renal crónica se ha utilizado el aclaramiento de creatinina que requiere la recogida de orina durante 24 horas. Por desgracia ese método es muchas veces poco fiable en el entorno de la atención primaria (por problemas para la recogida estricta de la orina).

En la práctica real la mayoría de los médicos de atención primaria utilizan la creatinina sérica. Así una "crea" mayor de 1.5 en hombres o mayor de 1.4 en mujeres se considera "insuficiencia renal".

Esta práctica es errónea (como bien demuestra el artículo) puesto que la creatinina sérica depende de diversos factores como el filtrado glomerular pero también de la edad y la masa muscular total del paciente. Así la creatinina plasmática infradiagnostica la enfermedad renal en el anciano.

Las guías internacionales sugieren el uso en AP de fórmulas que permiten estimar el filtrado glomerular a partir de la creatinina sérica, el sexo, la edad, el peso y la altura del paciente.

Existen dos fórmulas aceptadas para este cálculo, la de Cockcroft-Gault (describa en 1976) y la MDRD (descrita en 1999).



Se considera enfermedad renal crónica cuando el filtrado glomerular es menor de 60 ml/min/1.73m2, donde 1.73m2 es la superficie corporal usada como referencia. La superficie corporal puede calcularse mediante la fórmula de DuBois (descrita en 1916). Esto quiere decir que el resultado de la fórmula de Cockcroft-Gault tendría que multiplicarse por 1.73 y dividirse por la superficie corportal del paciente para ajustarla a la referencia.

Resulta curioso observar como en la población estudiada (dislipémicos) la prevalencia de diagnóstico de enfermedad renal crónica es de un 2.4% si se utiliza la creatinina sérica como parámetro, mientras que al usar la fórmula de Cockcroft-Gault la prevalencia aumenta a un 16.1%.

Así, se puede considerar (como bien se explica en el estudio) que el uso de la creatinina sérica por sí sola produce una gran cantidad de falsos negativos (pero también algunos falsos positivos).

Según el estudio LIPICAP si un paciente tiene una creatinina elevada, la probabilidad de tener una ERC es de un 97.6%. (mientras que habrá un 2.4% que no tendrán insuficiencia renal y tendrán la creatinina elevada debido a otros factores). Más importante aún, si el paciente tiene la creatinina normal tendrá un 83.8% de probabilidades de no tener una ERC ¡pero un nada desdeñable 16.2% de tenerla!.

Por tanto la recomendación principal tras la lectura de este estudio es que hay que utilizar las fórmulas de cálculo del filtrado glomerular a la hora de identificar a los pacientes con enfermedad renal crónica.

El artículo ofrece múltiples datos de interés, entre los cuales cabe destacar aquellos factores que se asociaron a un mayor riesgo de tener ERC: Sexo femenino, mayor edad, mayor presión arterial sistólica, glucemia elevada y menor índice de masa corporal.

Desde el punto de vista del residente de medicina de familia merece la pena destacar:

1) La importancia de utilizar las fórmulas de cálculo de filtrado glomerular. Asunto que ya fue tratado en este Journal Club a la hora de prevenir los efectos adversos en fármacos en ancianos

2) Es posible y necesario hacer investigación multicéntrica en atención primaria (como lo demuestra este estudio). Apuntarse a alguna sociedad científica (como SEMERGEN autora de este estudio) y a algún grupo de interés es una buena idea. Conocer residentes de otras áreas, provincias y paises es siempre interesante.

3) Llama además poderosamente la atención la tabla de Estadios de Enfermedad Renal Crónica de la National Kidney Foundation americana:

Estadio I: >90 ml/min/1.73
Estadio II: 60-89 ml/min/1.73
Estadio III: 30-59 ml/min/1.73
Estadio IV: 15-29 ml/min/1.73
Estadio V: menor de 15 ml/min/1.73

Es decir, que el 100% de la población estaría incluida en la tabla de Enfermedad Renal Crónica. Por ejemplo en el estudio LIPICAP el 26% de los dislipémicos estaban en estadio I, el 57% en estadio II y un 16% en estadio III.

Se intuye aquí una tendencia a la medicalización de los sanos por parte de los expertos (consciente o no), definiendo una especie de "pre-enfermedad renal", al estilo de la "pre-diabetes" o la "pre-hipertensión", ante la que siempre hay que estar alerta.

Calculadora de aclaramiento de creatinina de la SEMERGEN

2 comentarios:

Isabel dijo...

O de la "pre-ICC", no nos olvidemos de la "ICC estadio I". La AHA no descansa.

Buen refrito. De pronto me he acordado de lo que me dijo una internista de mi hospital al comentarle una idea para la suficiencia investigadora: "Pero si eso ya está hecho... ¿qué relevancia va a tener?". Bien, está visto que no siempre todo lo que se publica tiene que ser algo nuevo. A veces los datos vienen a confirmar lo que ya se sabía.

Me habría gustado que, ya que los datos han salido del LIPICAP, los resultados se hubieran expresado a modo de comparación con la población general no dislipémica. ¿La creatinina... infraestima en mayor grado la insuficiencia renal en dislipémicos que en la población general? O por el contrario, ¿es más precisa para el diagnóstico que en la población general?.

Yo dejaría vínculos a sitios de internet en los que se puede calcular el aclarmiento de creatinina. Incluso podría servir la misma calculadora online de la SEMERGEN.

Dr. Bonis dijo...

Están en el artículo (aunque en medio del texto). A lo mejor podía ponerse una lista al final del artículo. ¿Cual es esa calculadora de la SEMERGEN?... si la encuentas ponla si problemas en el artículo.