jueves, 20 de marzo de 2008

Nuevos protocolos de tratamiento para la diabetes


Se ha publicado una revisión de los nuevos protocolos para el tratamiento de la diabetes de las distintas sociedades científicas en Medicina Clínica. Se destacan como novedades de dichos protocolos la omnipresencia de la metformina en el primer escalón de tratamiento (independientemente del IMC del paciente y sin esperar a ver si funcionan las llamadas "medidas generales"), el paso de las glitazonas a etapas tempranas - segundo escalón - del tratamiento (a pesar de la reciente polémica con rosiglitazona por sus efectos sobre la morbimortalizad cardiovascular), y la insulinización precoz en combinación con ADO (dando un especial protagonismo a los nuevos análogos de insulina), también en segundo escalón. ¿Creéis que es adecuado saltarse el antiguo "primer escalón" de tratamiento (dieta y ejercicio)? ¿Os parece la metformina el mejor fármaco para dárselo a todos los pacientes como primera opción? ¿Creéis que las glitazonas deberían estar en el mismo escalón de tratamiento que las sulfonilureas o la propia insulina? ¿Qué opináis de la entrada de los análogos de insulina en el mercado?

Se ha publicado en Medicina Clínica una revisión sobre las novedades terapéuticas en diabetes, dándonos un buen repaso de todas las terapias actuales y refrescándonos los algoritmos de tratamiento recientemente propuestos por la IDF (International Diabetes Federation) y la ADA (American Diabetes Association) y las diferencias más llamativas entre ambos. Principalmente, entre los objetivos terapéuticos: HbA1C del 6,5% para la IDF y del 7% para la ADA (6% para determinados pacientes). Todo ello a pesar (o a expensas) de los resultados de los estudios ACCORD y ADVANCE, que parecen contradecirse entre sí. Se mantienen sin más novedades los objetivos previos para glucemia basal y postprandial.

Pero también se resaltan diferencias en el manejo estratégico del paciente.

- Antidiabéticos orales. Los reclasifican en 5 grupos, a saber:
  1. Retardadores de la absorción de la glucosa: inhibidores de la alfa-glucosidasa, como la acarbosa (Glucobay/Glumida),
  2. Sulfonilureas: secretagogos clásicos, como la gliclazida MR (Unidiamicron) y la glimepirida (Amaryl/Roname)
  3. Glinidas: secretagogos de acción rápida, como la repaglinida (Novonorm/Prandin)
  4. Biguanidas: moduladores de la gluconeogénesis, esencialmente la metformina (Dianben)
  5. Glitazonas: sensibilizadores a la insulina, esencialmente la pioglitazona (Actos).
Los ADO de grupos 1, 4 y 5 son antihiperglucemiantes, y los 2 y 3 hipoglucemiantes. De todos ellos, describen a los de grupo 1 como los de menor potencia, y al resto como "de potencia similar".

- Insulinas y análogos. Disponemos de insulinas humanas rápidas e intermedias, análogos de insulina ultrarrápidos e intermedios, y mezclas (tanto humanas como de análogos). Además han aparecido últimamente en el mercado análogos de acción prolongada (detemir y glargina).

Lo más destacado de los nuevos protocolos es la importancia que se da al tratamiento combinado de ambos: ADO + insulinas.

1) Inicialmente se proponen cambios en el estilo de vida + 1 ADO. Curiosamente, y salvo por parte de la IDF, ya no parece estar indicado esperar a ver si los cambios en el estilo de vida son o no efectivos, sino que se introduce el fármaco desde el primer momento. Para la IDF sigue siendo recomendable dar metformina al paciente obeso y una sulfonilurea al que no lo es; para la ADA, la metformina se ha convertido en el fármaco de elección independientemente del IMC (y se recurre a la sulfonilurea si no se tolera la metformina, o a las glinidas si el paciente no guarda un horario rígido de comidas y necesita más rapidez de acción). Se monitoriza la respuesta al tratamiento en un periodo de 2 a 6 meses (siendo lo ideal 3 meses); parece que además se ha demostrado que la HbA1C sólo sirve para monitorizar el tratamiento de las últimas 4-8 semanas, mucho menos de lo que hasta ahora se creía.

2) El siguiente escalón, si no hay respuesta suficiente en al menos 6 meses, es añadir un segundo fármaco. La ADA recomienda que directamente sea la insulina si la HbA1C es superior al 8,5%. Se demuestra que la combinación más efectiva es metformina + insulina basal (sea NPH, detemir o glargina), y se deja como alternativa la combinación de metformina + sulfonilurea (más económica, menos rechazada por el paciente activo) o de metformina + glitazona (en los pacientes con riesgo de hipoglucemias).

3) El tercer paso, para los pacientes que sigan sin conseguir objetivos, sería intensificar la insulinoterapia (pasar a metformina + insulina multidosis) o añadir un tercer fármaco (metformina + sulfonilurea + glitazona; metformina + sulfonilurea + insulina basal para quienes no la añadieron en el segundo escalón).

Sorprende el abandono progresivo de los retardadores de la absorción de la glucosa y las glinidas, que se relegan al último escalón a pesar de haber demostrado su efecto beneficioso sobre el riesgo cardiovascular.

Continúa siendo polémico el tema del mantenimiento de los ADO a pesar del tratamiento con insulina. ¿Cuándo retirarlos? No parece claro. La lógica parece indicar que un páncreas agotado no se beneficiaría de la acción de los secretagogos, pero la metformina parece llamada a permanecer en el tratamiento de forma indefinida, así como las glitazonas.

La revisión entra en detalles meticulosos acerca de indicaciones, contraindicaciones, dosificación y pautas de inicio, tanto para metformina (cuya tolerabilidad parece depender directamente del fraccionamiento y escalonamiento inicial de la dosis, hecho que choca frontalmente con la ausencia de formulaciones de 500 mg comercializadas en nuestro país) como para insulinas y análogos. Resultará interesante tenerla a mano para consultarla cuando sea preciso. Si bien queda aún en el aire el papel que tomarán los nuevos fármacos de aquí a unos meses vista, cuando el rimonabant entre en escena y se vayan autorizando progresivamente la sitagliptina, la exenatida o la pramlintida.

2 comentarios:

Dr. Bonis dijo...

El tratamiento crónico de la diabetes siempre ha sido una asignatura pendiente para mí. De esas cosas que por mucho que te miras nunca te quedan claras. A ver si con tu artículo me animo y me la empollo de una vez por todas.

¡Buen resumen!

Unicamente yo habría puesto la lista de ADOs en vez de seguida [ 1) blabla 2) blabla], separada por líneas:

1) blabla
2) blabla

Y ya si te lo curras con nombres comerciales típicos.

Pero vamos, por decir algo :-)

Isabel dijo...

Done.