jueves, 20 de marzo de 2008

Prevención en diabetes y efectos en la mortalidad

La revista NEJM nos acerca un estudio danés, llamado Steno-2, que mostraba que en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con alto riesgo (definida como microalbuminuria) en los que se realizó un tratamiento intensivo, basado en uso de varios fármacos así como modificación del estilo de vida, se reducía el porcentaje de muerte así como de eventos cardiovasculares.

La diabetes mellitus es una enfermedad que ha aumentado su prevalencia y continua en ascenso y se plantea el control de los factores de riesgo cardiovascular como papel importante en la prevención de las complicaciones macrovasculares ya que las microvasculares se asocian con el control de la glicemia.

Estudios como el presente nos deben hacer plantearnos cómo aplicar los resultados obtenidos en atención primaria ya que es el ámbito en el cual, mayoritariamente, los pacientes diabéticos son tratados. Se debe definir cuándo iniciar la prevención y cómo asegurar que ésta se realiza en los que realmente lo necesitan y para los que se aporte un beneficio.

En la prevención de los factores de riesgo cardiovascular nos debemos plantear: ¿ cuáles son los riesgos y componentes de yatrogenia en la aplicación de la prevención de los factores de riesgo?


Se seleccionaron 160 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y microalbuminuria cuya media de edad era 55 años.La microalbuminuria en pacientes tipo 2 no sólo se considera como un marcador de desarrollo de nefropatía sino también de riesgo de enfermedad cardiovascular. Fueron asignados de forma randomizada para recibir terapia intensiva o terapia convencional, durante una media de 7,8 años de duración. La terapia intensiva comprende el tratamiento farmacológico para realizar el abordaje multifactorial con tratamiento con IECA, aspirina e hipolipemiantes y conseguir las cifras tensionales de 130/80, 150 mg/dl para los triglicéridos, 175 mg/dl para colesterol y HbA1c menor de 6,5%.

Tras este periodo de aplicación del tratamiento, se realizó seguimiento de los pacientes durante 5,5 años más informando a los pacientes, del grupo de tratamiento convencional, de los resultados obtenidos de la aplicación de la terapia intensiva así como ofreciéndoles esta terapia intensiva.

Dentro del método utilizado, se eligieron:

- Variable del resultado principal : tiempo transcurrido hasta la muerte por cualquier causa.
- Variables secundarias: muerte por causa cardiovascular así como los eventos cardiovasculares presentados ( infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, revascularización coronaria o intervención por arteriopatía perfiférica así como amputación por isquemia).
- Variables terciarias: la incidencia de nefropatía diabética el desarrollo o progresión de neuropatía o retinopatía diabética.

De los resultados obtenidos destacar que al final de los 13 años de investigación ( 7,8 años de intervención y 5,5 años de seguimiento), 24 pacientes del grupo de tratamiento intensivo habían muerto comparado con 40 del grupo de tratamiento convencional. La terapia intensiva se asoció con una disminución del riesgo de muerte por causas cardiovasculares ( RR 0,43; p = 0.04) y eventos cardiovasculares ( RR 0,41; p=0.001). El dato más importante sobre la variable del resultado principal que se obtuvo es una disminución del riesgo absoluto de muerte por cualquier causa del 20% en el grupo del tratamiento intensivo.

El mejor control de los factores de riesgo observados en el grupo intensivo tras los 7,8 años de tratamiento, se igualaron en ambos grupos tras los 5,5 años de seguimiento pudiendo deberse a que tras los resultados observados en la primera parte se realizó tratamiento intensivo en el resto de diabéticos.

Sólo un 18% de los pacientes alcanzaron un valor de Hb1Ac menos de 6.5%, obteniendo de media un 7,9% para el grupo intensivo y un 9% para el grupo convencional tras los 7,8 años iniciales. A los 13 años de inicio del estudio se situaba a un 7,7% y 8,1% respectivamente.

El número de pacientes que desarrrollaron nefropatía, retinopatía y neuropatía autonómica fue menor en el grupo de tratamiento intensivo sin observarse diferencias a nivel de la neuropatía periférica. No hubo diferencias significativas de los efectos secundarios presentados derivados del tratamiento en ambos grupos ( hipoglicemia, hemorragia digestiva alta, tos o mialgia).

En comparación con un estudio realizado con diabéticos tipo 2 ( considerados de alto riesgo no por presencia de microalbuminuria y sí por tener enfermedad cardiovascular o más de dos factores de riesgo cardiovascular) en el que se tuvo que suspender por presentar alta mortalidad en el grupo de terapia intensiva. Respecto a los niveles de HbA1c obtenidos en este estudio resaltar un 6,4% en el grupo intensivo y un 7,5% en el convencional. Las características de los pacientes en ambos estudios es diferente y por tanto no se pueden sacar conclusiones de su comparación.

La intervención temprana en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 a los que se les detecta microalbuminuria es lo que relaciona este estudio, junto con el abordaje del resto de factores, con una disminución de la mortalidad. No se ha podido demostrar cual es el grado en que los elementos de esta terapia intensiva inflyen, de forma independiente, en la reducción del riesgo cardiovascular. Se requieren más estudios que especifiquen cómo influye cada actuación así como corroborar esta relación intervención temprana con el efecto a largo tiempo.

Como conclusión del estudio se desprende que la intervención en diabetes mellitus 2 realizando abordaje multifactorial con varios fármacos así como la modificación en los estilos de vida ( peso, ejercicio) tienen una eficacia que se mantiene a lo largo del tiempo sobre las complicaciones micro y macrovasculares, la tasa de mortalidad total por cualquier causa así como la mortalidad por enfermedades cardiovasculares.

5 comentarios:

Dr. Bonis dijo...

Elena, dices:

"En comparación con un estudio realizado con diabéticos tipo 2 ( considerados de alto riesgo no por presencia de microalbuminuria y sí por tener enfermedad cardiovascular o más de dos factores de riesgo cardiovascular) en el que se tuvo que suspender por presentar alta mortalidad en el grupo de terapia intensiva."

Me mosquea mucho eso. ¿Qué estudio fue ese?... ¿por qué produjo mayor mortalidad el grupo de terapia intensiva antes y ahora no?

¿Es simplemente la microalbuminuria? ¿Es otra cosa?.

¿No corremos el peligro de, siguiendo las recomendaciones de este estudio, iniciar terapia intensiva con pacientes microalbuminúricos y al final "cargárnoslos" antes de tiempo?

No lo veo claro... muchas sombras...

Isabel dijo...

Supongo que se debe referir al ensayo ACCORD, no? Ha habido bastante chorreo de tinta acerca de ello, y da la sensación de que un estudio aún mayor, el ADVANCE, ya está refutando lo que ACCORD parecía obtener. Parece que el propio diseño del ACCORD hacía que los pacientes estudiados llevasen ya 10 años de evolución de la diabetes y un riesgo "especialmente alto" de sufrir un evento cardiovascular. Y la explicación parece estar en estos dos párrafos:

STENO-2: "Sólo un 18% de los pacientes alcanzaron un valor de Hb1Ac menos de 6.5%, obteniendo de media un 7,9% para el grupo intensivo y un 9% para el grupo convencional tras los 7,8 años iniciales. A los 13 años de inicio del estudio se situaba a un 7,7% y 8,1% respectivamente."

ACCORD: "In the glycemic-control part of the study, the median A1c level achieved in the intensive-treatment group was 6.4%, vs 7.5% in the standard group. The trial was stopped because of an excess of three deaths per 1000 participants per year in the intensive group vs the standard group, over an average of four years of treatment. [...] This is an important finding that shows that if you have type 2 diabetes and are at especially high risk for heart disease, very intensive glucose-lowering treatments aimed at normalizing blood glucose to an A1c of less than 6% may be detrimental"

O sea: en el Steno-2 la terapia intensiva apenas consiguió acercarse a los objetivos que ya estaban consiguiendo los pacientes del estudio ACCORD, lo que en la práctica, y para la comparación entre ambos, lo convierte en "terapia no intensiva"... Lo cual parece explicar el no aumento de muertes en Steno-2. Lo que parece sugerir todo esto es que, en pacientes con enfermedad cardiovascular ya establecida, un control hiper-intensivo podría ser más perjudicial que beneficioso (refiriéndonos a esos niveles de control).

Anónimo dijo...

Julio,

el párrafo que señalas está mal redactado y si me permitís lo corregiré.

La idea que quería transmitir es que ya se había realizado un ensayo clínico con pacientes diabéticos en el que se pretendía valorar el control de glicemia y la reducción en la tasa de episodios cardiovasculares. Se supendió tras cuatro años d seguimiento por observar mayor mortalidad en el grupo de terapia intensiva que en los de terapia convencional. Como apuntaba Isabel, se trata del estudio ACCORD que tanta polémica ha traido consigo.

Aún no se han publicado los resultados completos de la rama del estudio suspendida pero como comentaba en el artículo del blog no se puede comparar la población incluída en el estudio Steno-2 con la incluída en el Accord ni con el Advance ( que es otro de los estudios realizados sobre este tema)

En ACCORD, los pacientes (mayores de 65 años) tenían diabetes tipo 2 durante un promedio de 10 años, los niveles de glucosa se encontraban por encima de la media, presentaban enfermedades cardiacas y más de dos factores de riesgo cardiovascular asociados. El grupo de tratamiento estándar tenía que alcanzar una hemoglobina glicosilada entre 7-7,9% y el del tratamiento intensivo una cifra de menos del 6%.. En dicho momento, los valores medios de HbA1c eran de 6,4% (terapia intensiva) y 7,5% (terapia convencional).

Preguntas a qué se deben esos resultados pero hasta ahora todo son hipótesis. Inicialmente se centró la mirada en la rosiglitazona como responsable de la muerte de esos pacientes del grupo intensivo pero posteriormente se declaró que no existía ninguna evidencia de asociación de mayor porcentaje de muertes relacionadas con el tratamiento, a pesar de que éste se había usado más en el grupo intensivo.

Se abre la puerta a interrogantes como: ¿el drástrico descenso y el intentar conseguir niveles de HbA1c en diabéticos semejantes a los de la población sin esta enfermedad supone un efecto más bien nocivo?. Creo que de estos ensayos clínicos debemos quedarnos con que si un paciente diabético nos llega a la consulta y tiene un valor de HbA1C 7,2% debemos considerar la posibilidad de pararnos a pensar y no pautar medicación con la meta de obtener un valor numérico de HBA1C menor de 6%.

Elena Serrano

Dr. Bonis dijo...

Yo además añadiría que lo importante no es la cifra (de glicosilada o de lo que sea) sino los resultados importantes para el paciente: calidad de vida... y eso incluye mantener la vista, no tener un ACVA ni un IAM que nos deje con una IC haciendo vida de cama sillón, no tener las piernas amputadas, no tener impotencia, etc, etc...

Como dijo Peabody en 1927:
"the secret of the care of the patient is in caring for the patient"

Mr Famp dijo...

Felicidades por esta iniciativa
Los residentes de medicina familiar de Panamá tambien creemos en la utilidad de los blogs en nuestra especialidad.

Saludos
www.mrfamiliarpanama.blogspot.com