miércoles, 19 de marzo de 2008

Uso y abuso de sustancias en adolescentes.


En la revista de la Sociedad Americana de Medicina de Familia de febrero de 2008 se publica sobre el abuso de sustancias en adolescentes y cómo está de infravalorado en Estados Unidos. Los médicos de familia están bien posicionados para reconocer el uso de sustancias en sus pacientes y dar los primeros pasos para abordar el asunto antes de que se agrave.
¿En realidad nos enteramos de lo que pasa a nuestro alrededor con los adolescentes?

La comorbilidad de desórdenes mentales entre los adolescentes con abuso de sustancias incluyen: depresión, ansiedad, desorden de conducta, y trastorno de déficit de atención/hiperactividad. Las pruebas o test de drogas en escuelas, oficinas u hogares no están recomendadas. El CRAFFT (por sus siglas en inglés) es una de las herramientas de screening en el diagnóstico de abuso de sustancias en adolescentes. La terapia familiar también es crucial en el manejo de estos problemas. Aunque los médicos de familia están capacitados para el manejo de estos desórdenes, a menudo es necesario y prudente, referir a estos pacientes a uno o más profesionales que se especialicen en este tipo de pacientes tanto psicólogos como psiquiatras. Las opciones de tratamiento incluyen guías anticipatorios, asesoramiento terapéutico corto, programas escolares de prevención, clínicas especializadas en abuso de drogas, clínicas de día, y centros de internamiento.
Cerca de 1’1 millón de adolescentes americanos (de 12 a 17 años) cumplieron criterios de abuso de substancias en 2001, pero solo 100.000 recibieron tratamiento. El abuso de substancias está asociado a un aumento del riesgo de accidentes de tráfico, atención en servicio de urgencias y suicidio. Aunque el alcance del abuso de substancias puede ser desalentador, los médicos de familia están bien posicionados para reconocer y afrontar el problema en adolescentes.

Cuestionario CRAFFT
C - ¿Has viajado en un Coche (Car) conducido por alguien (incluido tú) que haya consumido alcohol o drogas?
R - ¿Has usado alguna vez drogas o alcohol para Relajarte (Relax), sentirte bien o sentirte incluido en un grupo?
A - ¿Has usado drogas o alcohol cuando estás solo? ( Alone en inglés)
F - ¿Has olvidado (Forget en inglés) las cosas alguna vez que hayas consumido alcohol o drogas?
F- ¿Te han dicho tus amigos o Familia que debes bajar el consumo de alcohol o drogas?
T- ¿Has tenido algún problema (Trouble) relacionado con el consumo de alcohol o drogas?

**Dos o más preguntas afirmativas sugieren un problema significativo.

Alcance y prevalencia
El uso de substancias antes de los 18 años está asociado a un alto grado de predisposición a la dependencia de substancias en edad adulta. Se estima que las tasas de comorbilidad mental entre adolescentes con abuso de substancias oscila entre un 60 y un 75%. Los adolescentes que han padecido depresión tienen más riesgo de consumir alcohol y otras drogas que los que no la han padecido. Otros trastornos de comorbilidad mental documentados son: agresividad, dificultades académicas, impulsividad, hiperactividad, ánimo depresivo, relaciones sociales pobres. Estos cambios de comportamiento, a menudo, son indicativos de abuso de substancias.
Aunque muchos médicos de familia no se sienten preparados para diagnosticar el abuso de substancias, los parámetros de la práctica clínica para identificar y manejar los trastornos de uso de substancias recomiendan el screening de todos los adolescentes en los que se sospeche el consumo de alcohol y otras substancias. El cuestionario CRAFFT es una herramienta fiable y breve para la realización de este screening.
Si este screening indica la posibilidad de uso de substancias, el médico puede llevar a cabo una evaluación más profunda en la consulta o referir al paciente a un especialista. Durante la evaluación es importante identificar: enfermedad mental del paciente, historia familiar de uso y/o abuso de substancias, trastornos psiquiátricos familiares, desenvolvimiento escolar, función social y psicológica, presión de grupo, patrones específicos de uso de substancias, consecuencias de uso, y explicar expectativas de tratamiento.
La intervención motivacional se sugiere como una vía de apertura e intercambio con el adolescente para desarrollar condiciones que favorezcan el cambio positivo. Estas intervenciones incluyen asesoramiento y retroalimentación, negociación y establecimiento de metas, así como técnicas de modificación de conducta; se debe además instruir en técnicas de autoayuda e informar sobre el seguimiento que se hará de su problema. Por ejemplo, los médicos deben preguntar a los adolescentes qué hacen sus amigos para divertirse, si experimentan con alcohol o drogas, o si sienten la presión de su entorno para experimentar. Alternativamente los médicos deben preguntar qué saben sobre el uso y abuso de alcohol y drogas y si tienen alguna inquietud o duda al respecto. Se debe escuchar y animar a los adolescentes a mantener relaciones de grupo positivas, y evitar aquellas que no les aporte beneficio alguno.


Confidencialidad
La confidencialidad y la necesidad legal de protección a los adolescentes contribuyen al bajo reporte del abuso de substancias. Es importante entrevistar al paciente sin la presencia de los padres en al menos alguna parte de la consulta. Se debe asegurar a los pacientes la garantía de privacidad para desarrollar una relación de confianza.


Criterios Diagnósticos para el Abuso de Sustancias
A. Un patrón de uso de sustancias que llevan a incapacidad o alteraciones clínicas significativas, manifestadas por uno o más de los siguientes eventos, y que hayan ocurrido dentro de un periodo de 12 meses:
1. Uso recurrente de sustancias que resultan en alteraciones del rendimiento en el trabajo, escuela, hogar (ausencias repetidas o bajo rendimiento en trabajo, suspensiones o expulsiones en la escuela, negligencias con los niños y en cuidado del hogar.
2. Uso recurrente de sustancias en situaciones en que sea físicamente peligroso (conducción o manejo de maquinaria)
3. Uso recurrente de sustancias con problemas legales relacionados (arrestos…)
4. Uso continuo de sustancias habiendo tenido problemas sociales o interpersonales recurrentes o persistentes, causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (problemas de pareja, peleas)
B. Que los síntomas no hayan cumplido los criterios de dependencia a sustancias para esta clase de sustancia

Tratamiento
Para el tratamiento de adolescentes con abuso de substancias se debe tomar en cuenta edad, sexo, grupo étnico, nivel cultural y disposición para cambiar. Involucra un sistema de profesionales y componentes terapéuticos, así como soporte familiar y comunitario.
Los padres son parte integral en el tratamiento de estos trastornos. El médico debe identificar si los padres también sufren del mismo trastorno y referir a aquellos que lo padecen a un programa de tratamiento. La terapia de familia es crucial y proveer a la familia de apoyo y ánimo durante la visita a la clínica es de gran ayuda. Se debe insistir en eliminar del hogar alcohol y fármacos que puedan producir dependencia. El entorno social del adolescente juega un rol importante tanto en la promoción de la abstinencia como en el abuso de substancias. El médico debe animar a participar en actividades tales como deporte, actividades culturales, voluntariado, etc para convencer al adolescente de que estas actividades de grupo son estilos de vida saludables.
Aunque el médico de familia puede tratar a este tipo de adolescentes a menudo es necesario y prudente referirlos a un profesional más capacitado. Las opciones de tratamiento incluyen guías terapéuticas, asesoramiento, programas escolares, hospitales de día, consultas, e incluso programas de residencias. La referencia del paciente depende de la severidad de abuso, diagnósticos psiquiátricos comórbidos, problemas sociales y familiares, antecedentes penales, motivación, y la disponibilidad de tratamientos en la comunidad.

Principios de Tratamiento Farmacológico con Abuso de Sustancias
-Establecer mecanismos de monitorización de conformidad con la medicación, efectos adversos, respuesta a síntomas objetivo (depresión ansiedad…) y controles de uso de sustancias (reportes verbales y toxicológicos).
-Conformidad con el tratamiento en curso.
-Monitorizar la motivación del paciente con el tratamiento, cambios conductuales y función psicológica.
-Proveer información sobre interacciones potenciales de la medicación y abuso de sustancias.
-Usar medicación segura, con bajo potencial de abuso y dosis única diaria.


Trastornos del uso de substancias
Es imperativo conocer la red de profesionales que incluye psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales que se especialicen en adicciones en adolescentes, así como los programas de desintoxicación existentes.

Trastornos de comorbilidad
Ansiedad, depresión, trastornos del comportamiento, son diagnósticos comunes que acompañan al abuso de substancias, por lo que puede ser de ayuda identificar el momento en que los síntomas de estas enfermedades ocurrieron por primera vez. Por eso es importante identificar qué comenzó primero en vista a iniciar medicación psicotrópica, ya que no se puede retrasar en adolescentes con depresión, desorden bipolar, psicosis, o cuando hay riesgo de suicidio. Aunque la abstinencia de substancias debe preceder al uso de psicotrópicos, hay un riesgo de que enfermedades psiquiátricas mal tratadas impidan el inicio del tratamiento, precipiten el abandono temprano o interfieran con la abstinencia lograda.

Asesoramiento en el riesgo de suicidio
Se debe valorar ideas suicidas, intención o planes. Los adolescentes que están intoxicados tienen un alto riesgo de suicidio exitoso y de dañar a otros a través de accidentes o violencia. Se debe preguntar sobre la facilidad de acceso a armas de fuego u otras armas y recomendar a los padres que sean puestas fuera de su alcance. Si el médico determina que el riesgo de daño es inminente, se debe hospitalizar al adolescente.

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