miércoles, 23 de abril de 2008

Síndrome de Gilles de la Tourette

Un mes más, American Family Physician nos acerca una revisión sobre patología neuropsiquiátrica. En esta ocasión se centran en el Síndrome de Gilles de la Tourette, un trastorno del movimiento con base bioquímica en la disfunción de los ganglios basales, que además puede acompañarse de trastornos psiquiátricos como el trastorno obsesivo-compulsivo. ¿Sabemos reconocer un síndrome de Gilles de la Tourette cuando lo vemos? ¿Sabemos tratarlo?

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El síndrome de Gilles de la Tourette es un trastorno del neurodesarrollo del sistema de control del movimiento que afecta mayoritariamente a niños en edad escolar, con el pico de mayor incidencia en la preadolescencia (la mitad de los casos se resuelven en la edad adulta temprana). Es frecuente (en hasta un 50% de los pacientes) su asociación con comorbilidades psiquiátricas como el TOC o el SDAH. Además, el propio síndrome puede dar lugar a comorbilidades secundarias (ansiedad, depresión, problemas de conducta, inadaptación escolar, disgrafia, dislexia...).

Clínicamente se caracteriza por la aparición temprana de múltiples tics, que pueden ser motores simples (guiños, movimientos de cabeza, bruxismo, rotación de hombros, movimientos oculógiros, extensión de miembros...), motores complejos (eructos, copropraxia, ecopraxia, patadas, saltos, olfateos, vómitos...), fónicos simples (toses, carrasperas, sonidos guturales, hipos, gritos, chupeteos...) o fónicos complejos (coprolalia, ecolalia, palifrasia...).

El diagnóstico diferencial, por tanto, es complicado, pues obliga a descartar enfermedades como la corea de Sydenham, epilepsia mioclónica, distonías, síndrome de piernas inquietas...

Según se ha podido comprobar, la etiología del síndrome tiene mucho que ver con un aumento de la neurotransmisión dopaminérgica en los ganglios basales. El estriado de los pacientes presenta una gran densidad de neuronas dopaminérgicas y serotoninérgicas, y además la estimulación cerebral profunda en el globo pálido mejora la sintomatología. Los estudios funcionales por imagen revelan la activación de grupos neuronales llamados "matrisomas", de manera que cada tic se corresponde con la activación de un matrisoma concreto, y múltiples tics derivan de la activación de múltiples matrisomas.

Se cree que es un síndrome hereditario. Se discute el tipo de herencia; algunas hipótesis apuntan a una transmisión autosómica dominante, pero las más plausibles actualmente hablan de modelos de transmisión intermedia o de transmisión poligénica. Una de las supuestas múltiples mutaciones posibles ha sido identificada en la secuencia de genes SLITRK1, que influyen directamente en el crecimiento de las dendritas neuronales en modelos animales.

Actualmente no se conoce un tratamiento curativo (dado que aún no se conoce con precisión la etiología), pero sí se dispone de terapias que ayudan a mejorar la funcionalidad social de la persona afectada, así como su autoestima y su calidad de vida:
  • Terapia cognitivo-conductual: entrenamiento para mejorar la asertividad, relajación, terapia de reversión de hábitos, terapia cognitiva...
  • Fármacos:
    1. Antagonistas dopaminérgicos: haloperidol y pimozida son los más efectivos, aunque con ventaja para la pimozida por su mejor tolerabilidad (eso sí, requiere controles periódicos mediante ECG por su tendencia a prolongar el intervalo QT). También se han utilizado risperidona y olanzapina, que cuentan a su favor con una menor incidencia de discinesias tardías. Siempre que se utilizan antagonistas dopaminérgicos se corre el riesgo de desencadenar distonías agudas al principio del tratamiento, por lo que conviene acompañarlos de anticolinérgicos para paliarlas.
    2. Agonistas adrenérgicos alfa-2: clonidina y guanfacina resultan bien tolerados y efectivos como terapia de primera línea para pacientes que tengan síntomas leves. La clonidina puede incluso administrarse en forma de parche transcutáneo y mejora la sintomatología de los pacientes con SDAH concomitante.
    3. Otras alternativas: topiramato (parece mejorar los tics motores por su acción sobre GABA), tetrabenacina, o incluso toxina botulínica en inyección directa en cuerdas vocales (mejora los tics vocales más inhabilitantes, como la coprolalia).
  • Electroestimulación cerebral profunda, aún poco utilizada, pero al parecer útil en los casos de mayor gravedad.
Enlaces recomendados:
Asociación madrileña de pacientes con Tourette
Fundació Tourette
Tourette en el SIERE
Frontera Social: Tourette

HYVET: Tratamiento de la hipertensión en pacientes muy ancianos

Tratar la hipertensión siempre ha parecido tener sentido en adultos, por su efecto preventivo de eventos cardiovasculares, sobre todo ictus hemorrágicos y síndromes coronarios. Pero aún quedaba muy en el aire la respuesta a la pregunta siguiente: ... y en un anciano de 90 años... ¿hay que tratar la hipertensión? Con la esperanza de vida que se le supone, ¿es útil, se consigue prevenir algo? O por el contrario, ¿añadimos medicación, interacciones y efectos adversos sin ningún beneficio claro? O incluso... ¿puede el tratamiento acortar la supervivencia? Es lo que se ha intentado responder en el estudio HYVET, publicado en Marzo en el NEJM.

Se aleatorizó un total de 3845 pacientes procedentes de Europa y Asia, con un mínimo de 80 años de edad, y una HTA sostenida de al menos 160 mmHg de TAS; los grupos resultaron homogéneos y un 11,8% del total de los pacientes presentaba historia de eventos cardiovasculares previos (6,9% diabéticos), siendo, por lo demás, pacientes relativamente "sanos" (ver criterios de exclusión en el artículo original).

La TA objetivo que se estableció fue de 150/80.
Se aplicó como tratamiento inicial indapamida 1,5 mg (liberación retardada) o placebo, pudiéndose añadir posteriormente perindopril de 2 mg o 4 mg o placebo, si no se alcanzó el objetivo. Se escogieron dichos fármacos por ser los que presumiblemente se tolerarían mejor y tendrían menos interacciones y efectos adversos metabólicos, además de por su conocida efectividad antihipertensiva.

El grado de consecución del objetivo fue variado. La TA objetivo de 150/80 fue alcanzada por un 48% de los pacientes tratados y en un 19,9% de los no tratados. A los 2 años, los valores de TAS habían caído 29,5+/-15,4 mmHg, y de TAD, 12,9+/-9,5 mmHg en el grupo tratado (14,5+/-18,5 mmHg y 6,8+/-10,5 mmHg en el grupo placebo).

Las proporciones de pacientes tratados con cada combinación de fármacos para intentar alcanzar el objetivo fueron: indapamida 25,8%, indapamida + perindopril 2 mg 23,9%, indapamida + perindopril 4 mg 49,5%. (En los grupos placebo: 14,2%, 13,4% y 71,8% respectivamente).

Tras dos años de seguimiento, los resultados según análisis por intención de tratar fueron los siguientes:
  • Reducción del riesgo de ictus: 30% (P=0,06). NNT a 2 años=94.
  • Reducción del riesgo de ictus fatal: 39% (P=0,05)
  • Reducción del riesgo de muerte por todas las causas: 21% (P=0,02). NNT a 1 año=40.
  • Reducción del riesgo de muerte por causas cardiovasculares: 23% (P=0,06)
  • Reducción del riesgo de insuficiencia cardiaca: 64% (P<0,001)>
  • Reducción del riesgo de sufrir cualquier evento cardiovascular: 34% (P<0,001)
La tolerabilidad del tratamiento fue buena, encontrándose incluso más efectos adversos en el grupo placebo que en el grupo tratado (P=0,001).

A la vista de los resultados, y siempre salvando la distancia de la significación estadística, parece que el tratamiento antihipertensivo en pacientes muy ancianos podría ser beneficioso. Pero...

- El paciente. Obviamente el tipo del paciente del estudio no es el paciente medio que vemos en nuestras consultas. Un paciente con casi 84 años de media, con esa buena salud asegurada gracias a los criterios de exclusión, no es el típico paciente "muy anciano" encamado que solemos tratar. No sólo eso, sino que además en este estudio están dejando fuera de tratamiento a los pacientes con una "hipertensión leve" situados en esa franja gris entre 140 y 160 mmHg de TAS, por lo que no podríamos aplicar las conclusiones anteriores a nuestros ancianos "casi sanos" que no cumplieran dicha premisa de tener, al menos, TAS de 160.

- El tratamiento. Perindopril e indapamida son bien tolerados, pero no siempre se pueden utilizar en determinados pacientes (véase intolerantes a IECA o tendentes a la hipopotasemia). Además, no todos nuestros pacientes van a poder mantenerse sólo con dichos fármacos con efecto antihipertensivo, dado que muchos tomarán simultáneamente alfa bloqueantes, beta bloqueantes, calcio antagonistas, etc, lo que no hace comparables las situaciones. Y como corolario, no podemos extender nuestras conclusiones a todos los pacientes con tratamiento antihipertensivo, dadas las peculiares características de esta combinación concreta de fármacos.

- El objetivo. Si hacemos caso a las actuales guías de prevención del riesgo cardiovascular, el objetivo de 150/80 se antoja escaso (aunque el sentido común parece tener más peso en ese asunto a la hora de no hiper-tratar a un paciente muy anciano, sobre todo cuando se ha visto en otros estudios que perseguir una TAS menor de 140 puede reducir la supervivencia).
- La consecución de objetivos. Se echa de menos un análisis de subgrupos en el que se dilucide si los pacientes que redujeron eventos fueron precisamente los que consiguieron alcanzar la TA objetivo o no. Además, vistos los resultados seguimos ignorando si reducir la TA más de lo estipulado puede ser más beneficioso o, por el contrario, incluso perjudicial.

En conclusión...

Si nos proponemos tratar a un paciente muy anciano con un aceptable estado general y una TA moderadamente elevada (en el rango de TAS>160), debemos saber que tratar su hipertensión con indapamida y/o perindopril puede llegar a reducir sus probabilidades de sufrir ictus o eventos cardiovasculares, y seguramente aumentará su supervivencia. Con toda seguridad disminuirá su morbimortalidad relacionada con la insuficiencia cardiaca y, siempre según HYVET, no encontraremos especial riesgo de eventos adversos. En estos casos concretos, y por el momento sólo en estos casos, parece indicado tratarles para intentar conseguir un objetivo "razonable" de 150/80.

martes, 22 de abril de 2008

Intoxicación por GHB o Éxtasis líquido: manejo en urgencias



El GHB o éxtasis líquido es una droga que provoca cada vez más ingresos en urgencias por disminución del nivel de conciencia. ¿Conocen algún caso de muerte debida a una intoxicación de GHB?


El artículo publicado en Marzo de 2008 en Medicina Clínica trata sobre un tema que será familiar para muchos de los residentes que hacemos guardias en hospitales de grandes ciudades: la intoxicación por éxtasis líquido.

El éxtasis líquido o ácido gamma hidroxibutírico (GHB) es un depresión del SNC sintetizado en 1964. Al principio se utilizaba como coadyuvante en anestesia, pero la aparición de un patrón encefalográfico compatible con crisis de ausencia y el riesgo de producir delirios hizo que se abandonara.

Su uso como droga recreativa comenzó en EEUU en los años 1980, pero no llegó a Eropa hasta mediados de los noventa (descrito en España por primera vez en 1995).

Como droga de abuse se toma bebida y se absorve rápidamente (biodisponibilidad del 60%). El pico de concentración plasmática se alcanza a los 30 minutos y tiene una semivida muy corta (20-50 minutos), es decir se elimina rápidamente.

La GHB deshidrogenasa del hígado lo metaboliza a succinato semialdehido, que puede bien pasar al ciclo de Krebs o convertirse en GABA. El 1% de la dosis de GHB se elmina por la orina pudiendo así detectarse durante las primeras 12 horas tras su consumo.

El GHB puede producir adicción si se utiliza de forma prolongada, con síndorme de abstinencia descrito (temblor, ansiedad, taquicardia, delirio).

Generalmente se toma mezclado con otras drogas (alcohol, cannabis, anfetaminas, alucinógenos y cocaína). La mezcla con otras sustancias depresoras del sistema nervioso central puede potenciar su efecto dando lugar a intoxicaciones graves con dosis bajas de GHB.

Los autores realizaron una revisión de las intoxicaciones tratadas en urgencias de dos hospitales de Barcelona (Clínic y Hospital del Mar) en los años 2003 y 2004. No se observaron diferencias de interés entre ambos hospitales.

De los 339 casos se puede extraer un perfil general:

Se trata de un varón (62%) de menos de 25 años (67%) que acude durante la madrugada (89%) de los fines de semana (89%). La intoxicación ocurre en la calle o en un local (98%) y es traido por el 061 o la policía (90%). Acude con un nivel de conciencia muy bajo, por debajo de 8 en la GCS (49%), con tensión arterial normal (95%) y temperatura (76%), frecuencia cardiaca (86%) y respiratoria normales (96%). Con sintomatología neurológica (79%), con midriasis pupilar (63%), sin síntomas respiratorios (86%) ni cardiovasculares (91%) ni digestivos (81%), ni alteraciones de la conducta (85%). La mayoría lo consume junto con alcohol (60%), más raramente con cocaína (20%) o éxtrasis (10%).

El 32% de los pacientes recibió algún tipo de tratamiento de soporte (oxígenoterapia, sueroterapia). El tratamiento con antídotos del tipo naloxona, flumazenilo o fisostigmina no cambia el pronostico. 5 pacientes (un 1%) requirió intubación orotraqueal y ventilacion mecánica.Una paciente requirió maniobras de reanimación avanzadas (había consumido además heroína. Ningún paciente falleció.

El interés de este estudio para los residentes de medicina de familia recae en dos ámbitos. En primer lugar las urgencias, especialmente en hospitales situados en zonas de "marcha nocturna", donde la droga es muy utilizada. Debemos tenerla presente en el diagnóstico diferencial del paciente con disminución del nivel de conciencia. Aunque en la mayoría de los casos se trata de un cuadro autolimitado, habría que vigilarlos estréchamente puesto que pueden requerir intubación en un 1% de los casos, y no hay antídoto eficaz.

Por otra parte como médicos de atención primaria es necesario que conozcamos los nuevos patrones de consumo de sustancias de abuso entre la población joven. Solo así (estando "en la movida") podremos hacer una medicina preventiva eficaz.

lunes, 21 de abril de 2008

Tratamiento hipolipemiante ¿lo manejamos racionalmente?

La hipercolesterolemia es uno de los factores mayores de riesgo cardiovascular fácilmente modificables hoy día, que se confirma en la mayoría de estudios realizados con respecto a este tema. Según un estudio publicado en la revista MED Clin (Barc) 2008 130(7), se calcula que en España, hay una prevalencia de hipercolesterolemia (valor de colesterol total > 250 mg/dl) entre el 17 y el 32%, dependiendo de la edad, el sexo y la región. Por eso se considera que es un problema que requiere de intervención a nivel tanto primario como especializado en vistas a la reducción a largo plazo de las tasas de mortalidad. ¿Pero, somos concientes del coste-beneficio a la hora de recetar?

Una terapia que combina diversos agentes hipolipemiantes para reducir la mortalidad cardiovascular (incluidos la dieta y los ácidos grasos omega 3), y para las estatinas, en concreto, se ha demostrado efectividad en la prevención primaria y secundaria importante.
Existen diversas guías terapéuticas con las recomendaciones sobre a quienes tratar y las cifras objetivo de colesterol para disminuir la morbimortalidad cardiovascular.
En una revisión realizada en el 2004, se concluyó que una reducción del 20% de colesterol LDL con estatinas se consigue una disminución importante de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular; y aunque esta meta es difícil conseguir, existen guías para el médico de familia y el internista para planificar objetivos terapéuticos específicos.
Por tanto, se deben instaurar tratamientos, eficaces y efectivos desde los puntos de vista clínico y económico, en beneficio del paciente y en vistas a la mejor administración de recursos en el Sistema Nacional de Salud.
Entonces, se debe seleccionar el tratamiento con mejor relación coste efecto y al evaluar un tratamiento nuevo, es importante, además de demostrar la seguridad y la eficacia, demostrar también su eficiencia, y compararlo con las alternativas eficaces existentes.
Es objetivo de este estudio, por tanto, ofrecer una guía de ayuda a la prescripción racional del tratamiento hipocolesterolemiante con criterios de eficiencia, es decir, teniendo en cuenta tanto la efectividad del tratamiento con estatinas, como el coste de ese tratamiento durante un período determinado.
Los métodos utilizados fueron los parámetros usados normalmente en clínica humana (disminución de valores de colesterol, disminución de las cifras de presión arterial, reducción de factores de riesgo, muertes evitadas, etc.). Tomándose en cuenta las dosis aprobadas para el uso terapéutico de cada estatina comercializada en España, y se han omitido las que no alcanzan un efecto de reducción del 30% en monoterapia o del 40% en combinación con ezetimiba.


Resultados
Cuando se utilizan estatinas solas durante 6 semanas de tratamiento, el coste medio menor fue para simvastatina 20 mg/día y el mayor para atorvastatina 80 mg/día . En el caso de asociación con ezetimiba, se incrementaron notablemente los costes, oscilando entre los 81,95 euros (para simvastatina 10 mg/día + ezetimiba) y los 158,10 euros (de atorvastatina 80 mg/día + ezetimiba).
Resultados que como vemos implican un coste verdaderamente importante para la sanidad publica, teniendo en cuenta la enorme cantidad de pacientes que hacen prevención primaria y secundaria de riesgo cardiovascular.
El objetivo terapéutico deseado se calculó en base a las recomendaciones expresadas en las guías (cLDL < 130 mg/dl, cLDL < 100 mg/dl o las nuevas recomendaciones de cLDL < 70 mg/dl). Según el estudio, para cada valor inicial de cLDL (en mg/dl) se mostró la eficiencia de cada estatina (expresada como Relación Coste-Eficacia) según las cifras de referencia (objetivo terapéutico). Para cada cifra de cLDL inicial se calculó el valor del coste-efectividad de cada estatina, pues para un mismo valor de cLDL (p. ej, 200 mg/dl) hay diferentes alternativas posibles para alcanzar el objetivo terapéutico de cLDL < 130 mg/dl (simvastatina 40 u 80 mg/día, lovastatina 80 mg, fluvastatina 80, atorvastatina 10, 20 y 40 mg, simvastatina 10 mg más ezetimiba, pravastatina 20 mg más ezetimiba, y lovastatina 20 mg más ezetimiba), pero cada una de ellas con diferente coste-efectividad.(para mas información ver tabla de artículo).


Discusión
Para evaluar la calidad de la prescripción, el tratamiento farmacológico debe ser efectivo y al menor coste posible.
La idea de la evaluación económica de los medicamentos debería pasar de ser un medio para la contención del gasto farmacéutico a ser una herramienta que contribuya decisivamente a la utilización más racional de éstos, y mejorar la utilización de los recursos disponibles. Hacer un equilibrio entre los beneficios a los pacientes, incluidas medicaciones nuevas y de demostrada eficacia, así como los fármacos ya disponibles y eficaces a tales efectos, en los que el gasto sanitario sea justificable.
Todo esto teniendo en cuenta que el coste de los medicamentos empleados para el control de la hipercolesterolemia, según un trabajo realizado en el ámbito de la atención primaria, es el principal gasto ha tener en cuenta (supuso más del 64% del total de costes directos sanitarios, incluidas las visitas al médico y las pruebas analíticas).

Infección por acinetobacter



La presente revisión es en relación a un articulo publicado en el New England Journal of Medicine en su edición de marzo de 2008, en la que se habla del acinetobacter, un cocobacilo gram negativo que, durante las pasadas tres décadas, ha pasado de ser un organismo de cuestionable patogenicidad, a un agente infeccioso de importancia en los hospitales de todo el mundo. A tal punto, que aproximadamente una cuarta parte de las citas en el Pub Med para “acinetobacter nosocomial” en los pasados veinte años aparecieron entre el 2005 y 2006. Las infecciones por acinetobacter han sido clínicamente predominantes en países tropicales, y han sido un problema recurrente durante guerras , desastres naturales y han causado recientemente epidemias multihospitalarias en climas templados. Lo más alarmante es la habilidad del organismo para acumular diversos mecanismos de resistencia, la aparición de cepas que son resistentes a todos los antibióticos comercialmente disponibles, y la falta de nuevos agentes antimicrobianos en desarrollo. ¿Hasta que punto estamos agotando nuestros recursos farmacológicos frente a las infecciones?

En más de trescientos hospitales estadounidenses encuestados por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades(CDC), los rangos de resistencia a carbapenem se observaron en 3601 aislamientos de Acinetobacter baumannii, clínicamente el más imporante de las 25 especies de acinetobacter, aumentando de un 9% en 1995 a un 40% en 2004.
El acinetobacter se describió primero en 1911 como Micrococcus calco-aceticus. Desde entonces ha tenido diversos nombres, conociéndose como acinetobacter desde los años 50. Sus hábitats naturales son el agua y el suelo, y ha sido aislado de comidas, artrópodos y el medio ambiente. En humanos, puede colonizar piel, heridas y los tractos respiratorio y gastrointestinal. Algunas cepas son resistentes al ambiente durante semanas, una característica que promueve la transmisión por fomites en hospitales.
El acinetobacter es fácilmente aislado en cultivos estándar, pero es relativamente no reactivo en muchos tests bioquímicos comúnmente usados para diferenciar entre bacilos gramm negativos. Esto puede retrasar la identificación en aproximadamente un día. A. baumannii, A. calcoaceticus, y A. lwoffii son las especies de acinetobacter más frecuentemente reportadas en la literatura clínica. Como es difícil diferenciar entre las especies de acinetobacter en bases fenotípicas características, el término: complejo A. calcoaceticus-baumannii es a veces usado.

Mecanismo de resistencia

Los mecanismos de resistencia que se expresan frecuentemente en cepas nosocomiales de acinetobacter, incluyen beta-lactamasas, alteraciones a nivel de la pared celular y bombas de eflujo. El acinetobacter baumannii puede volverse resistente a quinolonas por medio de mutaciones en los genes gyrAiparC y pueden volverse resistentes a los aminoglucósidos expresando enzimas modificadoras de aminoglicósidos.
Actualmente el término "resistencia a multidrogas" en referencia al acinetobacter no tiene una definición estándar. A veces se usa para denotar resistencia a tres o más clases de drogas que de otra manera servirían como tratamientos para infecciones por acinetobacter (quinolonas, cefalosporinas, carbapenems). El término “panresistencia” ha sido usado para describir cepas de acinetobacter que son resistentes a todos los agentes antimicrobianos testados (excepto colistina).

Epidemiología

Históricamente el acinetobacter ha sido un patógeno de climas calientes y húmedos, donde ha sido causa mayor de infecciones, particularmente en unidades de cuidados intensivos, y algunas veces causa de neumonía comunitaria. Se citó como causa del 17% de casos de neumonías asociadas a ventilador en una UCI de Guatemala –segunda detrás de pseudomonas que causó el 19% de los casos- años antes de convertirse en un problema en las UCIs de los Estados Unidos. En las últimas dos décadas se ha convertido en un problema nosocomial común en climas templados.
Las infecciones por acinetobacter o A. baumannii tienden a ocurrir en pacientes debilitados, mayormente en UCIs. Los residentes de instalaciones de cuidados a largo plazo, particularmente instalaciones con pacientes dependientes de ventilación artificial, tienen mayor riesgo. Otros factores de riesgo son cirugías recientes, cateterización vascular central, traqueotomías, ventilación mecánica, alimentación enteral, y tratamientos con antibióticos como cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas, o carbapenem.
Las epidemias por acinetobacter han llevado a fuentes de contaminación común, particularmente equipos de terapia y ventilación respiratoria, a infecciones cruzadas por las manos de trabajadores de la salud que han cuidado pacientes colonizados o infectados, o que han tocado fomites contaminados, y a trabajadores de la salud ocasionales que llevan consigo una cadena epidémica. Una vez introducido en el hospital, el acinetobacter a menudo tiene un patrón epidemiológico de epidemias superpuestas causadas por varias cepas multidroga-resistentes, con la consiguiente endemicidad de múltiples cepas y una cepa simple que predomina sobre las demás. Se han descrito epidemias dramáticas en hospitales de Brooklin, Chicago, Indiana, Detroit, Europa, Sudamérica, Africa, Asia y el Medio Oriente.
Desde 1964 se han notado más infecciones de acinetobacter en el verano que en otras estaciones, llegándose a ver en algún estudio que los rangos de infección fueron aproximadamente el 50% más altos de julio a octubre que en otras épocas del año. Las posibles explicaciones incluyen el calor y ambiente más húmedo que favorece el crecimiento de acinetobacer en su hábitat natural, y contaminantes ambientales potencialmente prevenibles tales como unidades de aire acondicionado, que han sido implicadas como causa de infecciones epidémicas por acinetobacter. Se han reportado casos de infecciones comunitarias por acinetobacter en Australia y Asia, que se caracterizaron por transporte faríngeo del organismo, neumonía agresiva, y una alta tasa de fatalidad que se asoció a alcoholismo y cáncer. La razón por la que las infecciones por acinetobacter tienen alta prevalencia en ciertas áreas geográficas no es conocida, pero puede ser debida, en parte, a las diferencias en temperatura y humedad que influyen en la colonización bacteriana.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas más frecuentes de infección por acinetobacter son neumonías asociadas a ventilador e infecciones en el torrente sanguíneo. Los catéteres vasculares y del tracto respiratorio han sido las fuentes más frecuentes de bacteriemias por acinetobacter.
En un estudio de 10852 pacientes con infecciones sanguíneas recogidas de 49 hospitales de 1995 a 1998, la proporción de infecciones debidas a acinetobacter fue de 1’5%, y de estas el 36% fueron polimicrobianas.
No está claro si las epidemias son debidas a cepas virulentas o si pudieron ser evitadas por el rápido uso de terapia apropiada.
La neumonía ocurre predominantemente en pacientes ingresados en UCI que requieren ventilación mecánica. Los pacientes afectados pasan más días en la UCI y en un ventilador antes de tener cultivos positivos que los pacientes con neumonías causadas por otros bacilos gram-negativos. El efecto clínico de neumonías ventilador-asociadas, ha sido variable; un estudio reciente demostró alta mortalidad entre pacientes con infecciones por acinetobacter resistente a multidrogas que entre pacientes infectados con cepas susceptibles; de cualquier forma cuando la severidad de la enfermedad y enfermedades concomitantes se ha considerado, la principal diferencia fue que los pacientes con infecciones por acinetobacter multidroga-resistentes habían tenido estancias hospitalarias y en UCI prolongadas.

Tratamiento

Las infecciones causadas por cepas sensibles a antibióticos han sido usualmente tratadas con cefalosporinas de amplio espectro, inhibidores de las betalactamasas o carbapenems, usados solos o en combinación con aminoglucósidos. La duración del tratamiento es generalmente similar a la de las infecciones causadas por otros bacilos gram-negativos.
Para infecciones causadas por cepas resistentes a múltiples drogas, los antibióticos a elegir son muy limitados; los agentes más activos in vitro son las polimixinas. El problema de bacilos gram-negativos multiresistentes ha hecho que las polimixinas se hayan vuelto a usar en los últimos años. Estudios recientes demuestran menos toxicidad, posiblemente a causa de dosis más bajas, diferentes formulaciones y cuidados más exhaustivos en la UCI. La nefrotoxicidad varía en torno al 36% y la neurotoxicidad es ahora poco común. El principal efecto adverso de la colistina inhalada (polimixina E) es la broncoconstricción.
La Tigeciclina, un nuevo antibiótico de la familia de las glicilciclinas, es otra droga que ha sido activa in Vitro y clínicamente contra algunas cepas resistentes de A. baumannii. Sin embargo ya se han reportado algunos casos de resistencia a este antibiótico. Solo algunas conclusiones limitadas se pueden sacar de estudios de infecciones por acinetobacter resistentes. Estos estudios han sido mayormente retrospectivos y en algunas series, la colistina intravenosa ha demostrado éxito en el 50% o más para el tratamiento de la neumonía, pero solo un éxito del 25% se reportó en una serie de 20 casos.
Datos en el tratamiento de infecciones diseminadas son aun más limitadas.
El uso de colistina intravenosa intratecal ha sido usada exitosamente en el tratamiento de infecciones del sistema nervioso central. Por todo ello, frecuentemente se realizan combinaciones de antibióticos; estudios in Vitro han demostrado tanto sinergia como efectos aditivos cuando las polimixinas se usan con imipenem, rifampicina o azitromicina.

Control de la infección

Los objetivos primarios para el control de infecciones por acinetobacter resistentes a multidrogas son reconocer su presencia en un hospital o en instalaciones de cuidados crónicos en una etapa temprana, controlando la diseminación agresiva y previniendo el establecimiento de cepas endémicas. El control es más exitoso cuando se identifica y se elimina una fuente común. Finalmente, la descolonización del paciente (limpieza de piel con clorhexidina o el uso de polimixina tópica oral o por aerosol) ha sido una medida de control adicional que garantiza la evaluación.

domingo, 20 de abril de 2008

Un coágulo de sangre llega al pulmón: Embolia pulmonar

Se denomina tromboembolismo pulmonar a una enfermedad producida por un coágulo de sangre, formado en otra parte del cuerpo, que llega a los pulmones. Es muy frecuente que se forme en las venas de las piernas. Es importante señalar que si el coágulo es demasiado grande puede producir la muerte del paciente.

¿Qué síntomas produce?

Puede ser desde asintomático hasta aparecer síntomas generales que pueden darse en otras muchas enfermedades.

Los que con más frecuencia aparecen son: dolor repentino en el pecho, dificultad para respirar, tos con sangre, mareo y desmayo, fiebre, ansiedad entre otros.

¿Qué factores de riesgo se relacionan con la embolia pulmonar?

- Cirugía reciente: cadera, rodilla, abdominal, ginecológica etc.
- Problemas cardíacos
- Edad avanzada
- Uso de anticonceptivos orales
- Haber sufrido un infarto cardíaco o embolia cerebral.
- Períodos prolongados de inmovilidad ( estar en la cama por enfermedad, por ejemplo)
- Cáncer
- Parálisis
- Enfermedades hereditarias de los factores de la coagulación.

¿Cómo se diagnostica?

Como hemos comentado anteriormente, el tromboembolismo pulmonar presenta unos síntomas que no son específicos que se pueden presentar en otras muchas enfermedades. Esto hace que el diagnóstico sea difícil y sea importante el historial médico del paciente así como la exploración física.

Otras exploraciones complementarias que se pueden realizar son:

- análisis de sangre,
- radiografía de tórax,
- electrocardiograma,
- gasometría arterial: analiza el oxígeno y dióxido de carbono en sangre.
- Dímero D: detecta si se han formado coágulos.
- Eco-doppler: detecta trombos en las venas de las piernas.
- TAC
- Gammagrafía pulmonar: estudia la circulación sanguínea y la ventilación de los pulmones.
- Arteriograma pulmonar - inyecciones para mostrar las arterias de los pulmones coágulos.


¿ Cómo se trata?

El tratamiento inmediato, generalmente, incluye la administración de anticoagulantes (heparina) durante unos días, seguidos de acenocumarol (Sintrom). Así se intenta estabilizar el coágulo, prevenir que se formen nuevos coágulos. Si el coágulo es grande, pueden requerirse medicamentos trombolíticos (“destructores de coágulos”) para eliminarlo.
Generalmente, en un paciente con factores de riesgo para desarrollar una trombosis en las venas de la pierna se le administrará heparina subcutánea ante situaciones como una cirugía (de cadera, rodilla, abdominal u otras) o reposo absoluto de más de cinco días.

¡¡¡Ojo con el TEP!!!

La revista NEJM nos ofrece, en el mes de marzo, una revisión de la entidad conocida como tromboembolismo pulmonar.
El tromboembolismo pulmonar (TEP) se trata de una enfermedad clínicamente silente, con elevada morbimortalidad y dificultad diagnóstica. El hecho de que se trate de una complicación de un proceso originado fuera del pulmón y por esta razón no debe excluirse la trombosis venosa profunda (TVP) en los planteamientos diagnósticos, preventivos y terapéuticos. El hecho de que la tasa de mortalidad por TEP no parece haber variado en las últimas décadas plantea el interrogante: ¿se realiza un diagnóstico inadecuado y/o un tratamiento insuficiente?.

El TEP agudo representa el extremo de un espectro cuyo inicio de partida es el desarrollo de una trombosis venosa profunda (TVP). La mayoría de los émbolos, en los pacientes con TEP, se originan en el sistema venoso profundo de los miembros inferiores (más de 90%) y menos de 10% los émbolos tienen su origen en otros sitios como las venas renales, el sistema venoso pélvico y las cámaras cardíacas derechas.

Señalar que los trombos que se forman en la pantorrilla poseen bajo riesgo de embolización y los trombos que se forman en la vena poplítea y por arriba de ésta poseen un riesgo elevado. De no existir TVP no existiría la TEP y por ello es importante recordar los tres factores fundamentales en la patogénesis de la TVP propuestos por Virchow:

Alteraciones en el flujo sanguíneo (estasis)
Lesión de la íntima
Alteraciones en la coagulación de la sangre

Epidemiología:
Es la causa más frecuente de mortalidad hospitalaria susceptible de ser prevenida. El 50% de los pacientes con TVP proximal tiene embolismo pulmonar. Cerca del 79% de los pacientes con EP tiene signos de TVP en sus piernas. Si en estos pacientes no se detecta la TVP, es posible que todo el trombo ya se haya desprendido y embolizado.
Factores de riesgo adquiridos dependientes del paciente:

Edad: mayores de 40 años.
Inmovilización (más de cinco días)
Obesidad
Enfermedades cardiopulmonares: EPOC, ICC…
Trombosis previa: Recidiva del 5% anual.
Anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva.
Embarazo: Estado procoagulante y aumento del éxtasis venoso.

Factores de riesgo adquiridos asociados a la situación clínica:

CIRUGÍA: FACTOR DE RIESGO MÁS IMPORTANTE. Rodilla y cadera: (60%, durante 5 semanas al alta), urología, cirugía general, neurocirugía y ginecología.
Insuficiencia cardíaca congestiva: mayor si secundario a un IAM.
Enfermedad médica aguda: reagudización EPOC, ICC, infecciones…
Lesión de médula espinal.
Síndrome antifosfolípido.
Neoplasias: Sustancias procoagulantes. (adenocarcinomas secretores)

Factores de riesgo congénitos:

Déficit de antitrombina, proteína C, proteína S, Factor V de Leiden, hiperhomocisteinemía, disfibrinogenemías.

PRONÓSTICO:

La mayoría de los pacientes con tromboembolismo pulmonar tratados con anticoagulación sobreviven. La mortalidad a los 3 meses es del 15 al 18%, la cual es mayor en los pacientes con shock. Las principales secuelas, a tener en cuenta, son el síndrome postrombótico y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.

FISIOPATOLOGÍA

De no existir TVP no existiría la TEP y por ello es importante recordar los tres factores fundamentales en la patogénesis de la TVP propuestos por Virchow:

Alteraciones en el flujo sanguíneo (estasis)
Lesión de la íntima
Alteraciones en la coagulación de la sangre

La obstrucción anatómica es la causa más importante del compromiso fisiológico, pero también la liberación de agentes vasoactivos y broncoactivos, como la serotonina de las plaquetas, altera la ventilación-perfusión. El aumento de la carga en el ventrículo derecho aumenta la presión en las paredes ventriculares de ese ventrículo con posterior dilatación, disfunción e isquemia pudiendo producir la muerte. Los pacientes internados tienen un riesgo particularmente elevado, aunque el tromboembolismo no suele manifestarse hasta después del alta.

CLINICA:

Signos y síntomas de TVP: dolor, aumento de calor local, hinchazón, hipersensibilidad a la palpación. Baja sensibilidad y es más manifiesta en los casos de TVP proximal que cuando se limita únicamente al territorio sural.

Signos del TEP: disnea, dolor torácico, ansiedad, sudoración, hemoptisis, síncope, shock ( en TEP masivo).

Síntomas del TEP: Taquipnea, dolor torácico pleurítico, taquicardia, hemoptisis, fiebre, roce pleural, refuerzo del segundo tono.

Siempre tenerlo en cuenta en el diagnóstico diferencial postoperatorio de fiebre, hipotensión e hipoxemia.

En la actualidad se acepta que cualquier proceso diagnóstico de TEP debe comenzar con la determinación de su probabilidad pretest: según la presencia o ausencia de factores de riesgo y de síntomas, manifestaciones radiológicas, electrocardiográficas o gasométricas sugestivas. Tanto para TVP como para TEP hay varias escalas de predicción clínica validadas. El resultado obtenido en estas escalas no se debe utilizar para la toma de decisiones terapeúticas pero si nos pueden ayudar en la decisión de realización de otras pruebas diagnósticas.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Pulxiosimetría: puede observarse disminución SatO2; su ausencia no descarta TEP.
Analítica sanguínea: Troponinas cardíacas y ProBNP pueden estar elevados.
D-Dímero (Productos de degradación de la fibrina): Determinado mediante Elisa, tiene un alto valor predictivo negativo (99%). Un resultado negativo y baja probabilidad clínica se acerca a una predicción del 100% para descartar.
ECG: Ayudan a descartar otras patologías con neumonía e IAM. S1Q3T3, bloqueo de rama derecha y T negativas de V1 a V4 aparecen en pequeño porcentaje.
Rx tórax: es normal en el 50% de los casos. Atelectasias laminares, derrame pleural, joroba de Hampton.
Gasometría arterial:generalmente hipoxemia, hipocapnia y aumento gradiente A-a.
Ecocardiografía: disfunción ventricular derecha y diagnóstico diferencial.
Eco-Doppler: alta sensibilidad y especificidad, pero disminuye según van siendo más distales las venas. Flebografía es el gold estándar para diagnóstico de TVP, con 100% de S y E, pero es cara, cruenta y con complicaciones.
Angio-TAC: Prueba de elección. Mejor que la Gammagrafía de V/Q, ya que es más S y E, evita el uso de más pruebas, tiene menor variabilidad interobservador, aporta diagnósticos alternativos y uso más fácil en Urgencias.
Arteriografía:En desuso , pero con utilidad como últimas opciones.

TRATAMIENTO

- Para TVP

A) Comenzamos HBMP a dosis anticoagulantes (1mg/kg peso cada 12 horas). Su vida media es más larga, se administran por vía subcutánea, la dosis-respuesta es más predecible (administración sin monitorización analítica) En el postoperatorio con riesgo de sangrado, pacientes obesos y con insuficiencia renal, se prefieren HNF. Efecto secundario a tener en cuenta es la trombocitopenia.
En el artículo hace referencia al pentasacárido fondaparinux, inhibidor selectivo del factor X, el cual ha sido recientemente aprobado para la prevención de la ETV en cirugía ortopédica. Fondaparinux es algo más eficaz que Heparina Fraccionada pero también presenta algo más de riesgo hemorrágico

B) Anticoagulantes orales simultáneos dentro de los 3 primeros días (inicio con 2mg/dia de Adenocumarol. Subir dosis hasta INR 2-3. Tras conseguir el INR ajustado y tras 5 días de tratamiento simultáneo se suspenden las HBPM.
Duración de 3 meses para factores de riesgo transitorios, 6-12 para idiopáticos , e indefinido para permanentes.

- Para TEP agudo:

A) Para pacientes estables se usa HBPM. Uso de heparina no fraccionada ante pacientes inestables o ante necesidad de trombolisis o embolectomía.
B) Filtro en vena cava inferior: sus dos únicas indicaciones actuales son contraindicación absoluta de anticoagulación y TEP recurrente a pesar de tratamiento médico adecuado.
C) Trombolisis: Indicada para TEP masivo y en Shock.
D) Embolectomía: Para shock refractario a trombolisis y cuando ésta esté contraindicada.

Duración del tratamiento de 6 meses con anticoagulación oral con causa atribuible a cirugía o trauma. Con dos años para idiopático e incluso plantearse indefinido (­trombofilia, trombosis venosa residual, DD y cáncer). En los aparentemente idiopáticos se ha encontrado un mayor número de neoplasias ocultas y de trombofilia que en la población general lo que nos debe realizar estudio en pacientes menores de 40 años con primer episodio de TVp o pacientes con TVP recurrentes sin factores de riesgo conocidos,

Conclusiones:

- Un valor normal de DD (<500>95%). Si su valor es normal, es seguro descartar TEP cuando la probabilidad clínica es baja o intermedia. Sólo es útil en pacientes extrahospitalarios. No debe emplearse en ancianos, embarazadas, pacientes con cáncer, en casos de cirugía reciente y en pacientes con alta probabilidad clínica (ya que, en este caso, no se considera suficientemente seguro descartar el diagnóstico de TEP). No se debe solicitar en pacientes con alta probabilidad clínica, ya que el diagnóstico de TEP no podría ser desechado a pesar de que el resultado fuese negativo.

- TC helicoidal como prueba fundamental en diagnóstico de TEP. Se considera seguro no anticoagular a un paciente con un resultado negativo de la TC, con probabilidad clínica baja o intermedia y ecografía de extremidades negativa. En casos en los que la sospecha clínica sea alta, si no existe un diagnóstico alternativo claro, es recomendable indicar una arteriografía.

Respecto a la profilaxis de la enfermedad tromboembólica decir que se debe realizar en situaciones de moderado (HBMP 20mg/día sc) y alto riesgo ( 40 mg/día) como son pacientes con traumatismo, cirugía mayor en mayores de 40 años o un factor de riesgo, enfermedad médica mayor, grandes quemados o embarazadas, trombofilia, TVP previas… pero hay que hacer énfasis en la cirugía ortopédica ya que la enfermedad tromboembólica asintomática afecta al 50% de estos pacientes en ausencia de profilaxis.

Como en cualquier otra enfermedad, la prevención adecuada de TEP y de TVP debe cumplir dos criterios fundamentales: la identificación de la población en riesgo y realizar medidas profilácticas simples, seguras y eficaces.

Los genes también cambian de opinión


Muchas veces leemos en la prensa o en la televisión titulares como "se descubre el gen del Alzheimer" o "descubierto el gen de la homosexualidad".

La mejor recomendación que puedo hacerle al respecto es que no lea esas noticias. No son ciertas, y si lo son están demasiado simplificadas.

Se sabe que cada persona nace con un "código genético o genoma", una lista de millones de letras genéticas de ADN (AGCT) que se encuentran empaquetadas dentro de cada célula de nuestro cuerpo. Si se desenrollara el genoma de una de sus células mediría 2 metros de largo. Imagine la cantidad de información que cabe en cada una de sus células... ¡y tiene millones de células!.

El genoma, es el "libro de la vida", transmitido durante millones de años de generación en generación. Contiene la información sobre como construir un ser vivo y como debe funcionar. Cada especie animal y vegetal tiene un genoma diferente. En realidad cada persona tiene un genoma diferente.

El genoma se compone de trozos más pequeños llamados "genes". Si el genoma es el libro, los genes serían cada una de las palabras. Al igual que cada palabra tiene un significado cada gen explica como construir una "proteína". Las proteínas son los "ladrillos" con los que su cuerpo está construido.

Hasta ahora los científicos pensaban que cada gen producía una proteína, es decir, que cada palabra tenía un significado.

Esta simplificación es la que nos lleva a hablar de "el gen de los ojos azules" o "el gen del cáncer de pulmón".

Pero entonces: ¿por qué los hermanos gemelos que tienen el mismo código genético no son completamente idénticos? ¿por qué no tienen exactamente las mismas enfermedades? ¿por qué no piensan igual?.

Por la influencia del ambiente que les rodea.

En los últimos años los científicos están empezando a descubrir que la ley de "un gen una proteína", "una palabra un significado" no es del todo cierta.

La "epigenética" estudia como el ambiente afecta a la manera de interpretar el libro de la vida.

En el caso de las personas el ambiente es donde trabajan, lo que comen, el aire que respiran, sus amigos y relaciones... en el caso de los genes el ambiente son las sustancias que rodean a la célula.

Lo que las últimas investigaciones en epigenética muestran es que en el libro de la vida una misma palabra puede tener múltiples significados. Depende de las frase donde se encuentre (las palabras que la rodean), de como esté acentuada o incluso de como las interprete la persona que las lee.

La genética, como se explica en el último artículo que el investigador español Manel Estevell ha publicado en la prestigiosa revista médica New England Journal Of Medicine, no es tan sencilla como parece.

El libro de la vida no marca tanto su destino como pensaba. Depende mucho de como se lea.

Epigenética: el más difícil todavía



Los últimos avances en epigenética del cáncer sugieren que podrían utilarse fármacos desmetilizantes dirigidos en la terapia oncológica. ¿Cuántos años tendremos que esperar para que esta promesa sea finalmente real?

El artículo de revisión publicado en el New England Journal of Medicine del 13 de Marzo trata sobre un tema que aunque bastante ajeno a la atención primaria es conveniente tener presente: la genética y el cáncer.

El artículo de Manel Esteller (del CNIO, y uno de esos cada vez más raros licenciados en medicina que deciden meterse a investigación básica) nos lleva un paso (o mil) más allá de lo que la mayoría estudiamos en la facultad de medicina sobre genética.

El artículo es denso, quizá demasiado para un clínico de a pie como un médico de familia, así que trataré de rescatar algunas ideas fundamentales.

En primer lugar la pregunta es: ¿qué es la epigenética?.

Los médicos que estudiamos biología molecular en primero de carrera a mediados-finales de los años 90 recordamos aquello de un gen -> una proteína. Nuestros pacientes (que no estudian biología molecular) y la mayoría de los periodistas simplifican aún más el asunto pensando en "un gen una enfermedad" o "un gen un color de ojos". Desde aquellos tiempos (ya remotos) las cosas se han complicado bastante.

La epigenética viene a estudiar como el entorno (en este caso el entorno celular, es decir las propias proteínas que el ADN codifica) pueden modificar la expresión (funcionamiento) de ese mismo ADN.

La epigenética explicaría por ejemplo por qué dos gemelos pese a tener el mismo genóma no desarrollan las mismas enfermedades y no son totalmente idénticos (en otras palabras, porque a partir de un mismo genotipo no se obtiene el mismo fenotipo).

¿Y cómo puede ser eso? ¿cómo afecta el "ambiente" al ADN?

Uno de los mecanismos es la metilación del DNA.

Es decir, a algunas de las letras del ADN (AGCT) se les añade un grupo "metilo". En concreto a las Citosinas (C) que van delante de las Guaninas (G) en lo que se conoce como dinucleótidos CpG.

Curiosamente estos CpG no se encuentran por todo el genoma, sino que se concentra al principio de los trozos que codifican genes (las zonas 'promotoras', zonas que dedicen si un gen va a ser leido por la maquinaria celular para convertirse en proteína).

Curiosamente también, la metilación se hereda, de modo que si tus padres tenían metilado una zona determinada del ADN tú también la tendrás metilada.

La metilación ayuda en general a la estabilidad de las células. Así las células a las que se quita experimentalmente las "DNA metiltransferasas" (encargadas de la metilación) degeneran y tienen más mutaciones.

En la metilación influyen mucho las "histonas", que son unas proteínas encargadas de "empaquetar y desempaquetar" el ADN y decidir qué genes se expresan y en qué cantidad. Las histonas también pueden sufrir alteraciones epigenéticas (acetilación, metilación y fosforilación) que condicionarán su funcionamiento y de manera indirecta la expresión de unos genes u otros.

¿Y todo esto qué significa?

Lo curioso del asunto es que ha visto que el ADN de las celulas tumorales tiene menos metilación que las celulas normales. Cuanto más invasivo se va volviendo el tumor menos metilado tiene su ADN (o al revés).

Pero la cosa se complica un poco más, porque aunque en general la hipometilación es carcinogénica en algunos casos el aumento de metilación también se asocia con el cáncer. Es el caso de la hipermetilación de regiones promotoras (los CpG) de genes supresores de tumores (que hacen que estos genes se expresen menos).

Se ha visto además que el patrón de hipermetilación (es decir qué genes supresores de tumor están hipermetilados y por tanto inactivados) diferencia unos tumores de otros. Cada tumor tendría un "hipermetiloma" particular.

Esto suena complicado... ¿puede complicarse más?

¡Por supuesto!. A parte de la metilación del DNA y las histonas, también se puede metilar el RNA. En concreto el miRNA (que no es ni el RNA mensajero ni el de transferencia, sino una cosa nueva). El miRNA son trocitos cortos de RNA (22 nucleótidos) que se dedican a regular el mRNA y por tanto a controlar también la expresión de los genes en proteínas. Determinados patrones de metilación de miRNA se relacionan con determinados tipos de cáncer añadiendo una capa más de complejidad a todo este asunto.

Vale, muy interesante ¿pero todo esto para qué sirve?

Aunque todavía se entiende poco la epigenética se empiezan a vislumbrar algunas aplicaciones prácticas.

Principalmente para el diagnóstico precoz de cáncer, por ejemplo estudiando el grado de metilación del ADN de las células epiteliales que encontramos en la orina. También para el pronóstico (poder saber si el cáncer de mama de esa paciente es más agresivo que el de otra señora según sus patrones de metilación) y para la selección de la quimioterapia más efectiva (algunos patrones de metilación se relacionan con una mejor o peor respuesta a según qué antineoplásicos).

La última frontera sería la terapia epigenética. Lo bueno de la metilación es que, al contrario que las mutaciones del ADN es algo reversible. Existen algunos fármacos que pueden "desmetilar" el ADN. De este modo, se pueden desmetilar las regiones promotoras de genes supresores de tumores (que en el caso de algunos cánceres están hipermetilados) y así favorecer la curación. Sin embargo esta "desmetilación" podría tener consecuencias inesperadas (pues sabemos que la desmetilación también se asocia con el cáncer). Los investigadores trabajan para que la desmetilación sea un poco más dirigida a las partes del ADN que nos interesa "activar" y no a otras.

Aún estamos lejos de que las aplicaciones de la epigenética lleguen a nuestras consultas de atención primaria. Si podemos sacar alguna conclusión de este artículo es que aún desconocemos la mayor parte de los mecanismos detrás de la herencia y el funcionamiento del "genoma".

La epigenética nos demuestra que en cuestiones de genes la simplificación "un gen una enfermedad" es errónea y que, tal y como la mayoría de los médicos de cabecera saben, el "determinismo genético" es mucho menor de lo que pudiera pensarse.

Los genes, como las personas, se ven fuertemente influidos por el ambiente que les rodea.