miércoles, 23 de abril de 2008

HYVET: Tratamiento de la hipertensión en pacientes muy ancianos

Tratar la hipertensión siempre ha parecido tener sentido en adultos, por su efecto preventivo de eventos cardiovasculares, sobre todo ictus hemorrágicos y síndromes coronarios. Pero aún quedaba muy en el aire la respuesta a la pregunta siguiente: ... y en un anciano de 90 años... ¿hay que tratar la hipertensión? Con la esperanza de vida que se le supone, ¿es útil, se consigue prevenir algo? O por el contrario, ¿añadimos medicación, interacciones y efectos adversos sin ningún beneficio claro? O incluso... ¿puede el tratamiento acortar la supervivencia? Es lo que se ha intentado responder en el estudio HYVET, publicado en Marzo en el NEJM.

Se aleatorizó un total de 3845 pacientes procedentes de Europa y Asia, con un mínimo de 80 años de edad, y una HTA sostenida de al menos 160 mmHg de TAS; los grupos resultaron homogéneos y un 11,8% del total de los pacientes presentaba historia de eventos cardiovasculares previos (6,9% diabéticos), siendo, por lo demás, pacientes relativamente "sanos" (ver criterios de exclusión en el artículo original).

La TA objetivo que se estableció fue de 150/80.
Se aplicó como tratamiento inicial indapamida 1,5 mg (liberación retardada) o placebo, pudiéndose añadir posteriormente perindopril de 2 mg o 4 mg o placebo, si no se alcanzó el objetivo. Se escogieron dichos fármacos por ser los que presumiblemente se tolerarían mejor y tendrían menos interacciones y efectos adversos metabólicos, además de por su conocida efectividad antihipertensiva.

El grado de consecución del objetivo fue variado. La TA objetivo de 150/80 fue alcanzada por un 48% de los pacientes tratados y en un 19,9% de los no tratados. A los 2 años, los valores de TAS habían caído 29,5+/-15,4 mmHg, y de TAD, 12,9+/-9,5 mmHg en el grupo tratado (14,5+/-18,5 mmHg y 6,8+/-10,5 mmHg en el grupo placebo).

Las proporciones de pacientes tratados con cada combinación de fármacos para intentar alcanzar el objetivo fueron: indapamida 25,8%, indapamida + perindopril 2 mg 23,9%, indapamida + perindopril 4 mg 49,5%. (En los grupos placebo: 14,2%, 13,4% y 71,8% respectivamente).

Tras dos años de seguimiento, los resultados según análisis por intención de tratar fueron los siguientes:
  • Reducción del riesgo de ictus: 30% (P=0,06). NNT a 2 años=94.
  • Reducción del riesgo de ictus fatal: 39% (P=0,05)
  • Reducción del riesgo de muerte por todas las causas: 21% (P=0,02). NNT a 1 año=40.
  • Reducción del riesgo de muerte por causas cardiovasculares: 23% (P=0,06)
  • Reducción del riesgo de insuficiencia cardiaca: 64% (P<0,001)>
  • Reducción del riesgo de sufrir cualquier evento cardiovascular: 34% (P<0,001)
La tolerabilidad del tratamiento fue buena, encontrándose incluso más efectos adversos en el grupo placebo que en el grupo tratado (P=0,001).

A la vista de los resultados, y siempre salvando la distancia de la significación estadística, parece que el tratamiento antihipertensivo en pacientes muy ancianos podría ser beneficioso. Pero...

- El paciente. Obviamente el tipo del paciente del estudio no es el paciente medio que vemos en nuestras consultas. Un paciente con casi 84 años de media, con esa buena salud asegurada gracias a los criterios de exclusión, no es el típico paciente "muy anciano" encamado que solemos tratar. No sólo eso, sino que además en este estudio están dejando fuera de tratamiento a los pacientes con una "hipertensión leve" situados en esa franja gris entre 140 y 160 mmHg de TAS, por lo que no podríamos aplicar las conclusiones anteriores a nuestros ancianos "casi sanos" que no cumplieran dicha premisa de tener, al menos, TAS de 160.

- El tratamiento. Perindopril e indapamida son bien tolerados, pero no siempre se pueden utilizar en determinados pacientes (véase intolerantes a IECA o tendentes a la hipopotasemia). Además, no todos nuestros pacientes van a poder mantenerse sólo con dichos fármacos con efecto antihipertensivo, dado que muchos tomarán simultáneamente alfa bloqueantes, beta bloqueantes, calcio antagonistas, etc, lo que no hace comparables las situaciones. Y como corolario, no podemos extender nuestras conclusiones a todos los pacientes con tratamiento antihipertensivo, dadas las peculiares características de esta combinación concreta de fármacos.

- El objetivo. Si hacemos caso a las actuales guías de prevención del riesgo cardiovascular, el objetivo de 150/80 se antoja escaso (aunque el sentido común parece tener más peso en ese asunto a la hora de no hiper-tratar a un paciente muy anciano, sobre todo cuando se ha visto en otros estudios que perseguir una TAS menor de 140 puede reducir la supervivencia).
- La consecución de objetivos. Se echa de menos un análisis de subgrupos en el que se dilucide si los pacientes que redujeron eventos fueron precisamente los que consiguieron alcanzar la TA objetivo o no. Además, vistos los resultados seguimos ignorando si reducir la TA más de lo estipulado puede ser más beneficioso o, por el contrario, incluso perjudicial.

En conclusión...

Si nos proponemos tratar a un paciente muy anciano con un aceptable estado general y una TA moderadamente elevada (en el rango de TAS>160), debemos saber que tratar su hipertensión con indapamida y/o perindopril puede llegar a reducir sus probabilidades de sufrir ictus o eventos cardiovasculares, y seguramente aumentará su supervivencia. Con toda seguridad disminuirá su morbimortalidad relacionada con la insuficiencia cardiaca y, siempre según HYVET, no encontraremos especial riesgo de eventos adversos. En estos casos concretos, y por el momento sólo en estos casos, parece indicado tratarles para intentar conseguir un objetivo "razonable" de 150/80.

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