lunes, 21 de abril de 2008

Infección por acinetobacter



La presente revisión es en relación a un articulo publicado en el New England Journal of Medicine en su edición de marzo de 2008, en la que se habla del acinetobacter, un cocobacilo gram negativo que, durante las pasadas tres décadas, ha pasado de ser un organismo de cuestionable patogenicidad, a un agente infeccioso de importancia en los hospitales de todo el mundo. A tal punto, que aproximadamente una cuarta parte de las citas en el Pub Med para “acinetobacter nosocomial” en los pasados veinte años aparecieron entre el 2005 y 2006. Las infecciones por acinetobacter han sido clínicamente predominantes en países tropicales, y han sido un problema recurrente durante guerras , desastres naturales y han causado recientemente epidemias multihospitalarias en climas templados. Lo más alarmante es la habilidad del organismo para acumular diversos mecanismos de resistencia, la aparición de cepas que son resistentes a todos los antibióticos comercialmente disponibles, y la falta de nuevos agentes antimicrobianos en desarrollo. ¿Hasta que punto estamos agotando nuestros recursos farmacológicos frente a las infecciones?

En más de trescientos hospitales estadounidenses encuestados por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades(CDC), los rangos de resistencia a carbapenem se observaron en 3601 aislamientos de Acinetobacter baumannii, clínicamente el más imporante de las 25 especies de acinetobacter, aumentando de un 9% en 1995 a un 40% en 2004.
El acinetobacter se describió primero en 1911 como Micrococcus calco-aceticus. Desde entonces ha tenido diversos nombres, conociéndose como acinetobacter desde los años 50. Sus hábitats naturales son el agua y el suelo, y ha sido aislado de comidas, artrópodos y el medio ambiente. En humanos, puede colonizar piel, heridas y los tractos respiratorio y gastrointestinal. Algunas cepas son resistentes al ambiente durante semanas, una característica que promueve la transmisión por fomites en hospitales.
El acinetobacter es fácilmente aislado en cultivos estándar, pero es relativamente no reactivo en muchos tests bioquímicos comúnmente usados para diferenciar entre bacilos gramm negativos. Esto puede retrasar la identificación en aproximadamente un día. A. baumannii, A. calcoaceticus, y A. lwoffii son las especies de acinetobacter más frecuentemente reportadas en la literatura clínica. Como es difícil diferenciar entre las especies de acinetobacter en bases fenotípicas características, el término: complejo A. calcoaceticus-baumannii es a veces usado.

Mecanismo de resistencia

Los mecanismos de resistencia que se expresan frecuentemente en cepas nosocomiales de acinetobacter, incluyen beta-lactamasas, alteraciones a nivel de la pared celular y bombas de eflujo. El acinetobacter baumannii puede volverse resistente a quinolonas por medio de mutaciones en los genes gyrAiparC y pueden volverse resistentes a los aminoglucósidos expresando enzimas modificadoras de aminoglicósidos.
Actualmente el término "resistencia a multidrogas" en referencia al acinetobacter no tiene una definición estándar. A veces se usa para denotar resistencia a tres o más clases de drogas que de otra manera servirían como tratamientos para infecciones por acinetobacter (quinolonas, cefalosporinas, carbapenems). El término “panresistencia” ha sido usado para describir cepas de acinetobacter que son resistentes a todos los agentes antimicrobianos testados (excepto colistina).

Epidemiología

Históricamente el acinetobacter ha sido un patógeno de climas calientes y húmedos, donde ha sido causa mayor de infecciones, particularmente en unidades de cuidados intensivos, y algunas veces causa de neumonía comunitaria. Se citó como causa del 17% de casos de neumonías asociadas a ventilador en una UCI de Guatemala –segunda detrás de pseudomonas que causó el 19% de los casos- años antes de convertirse en un problema en las UCIs de los Estados Unidos. En las últimas dos décadas se ha convertido en un problema nosocomial común en climas templados.
Las infecciones por acinetobacter o A. baumannii tienden a ocurrir en pacientes debilitados, mayormente en UCIs. Los residentes de instalaciones de cuidados a largo plazo, particularmente instalaciones con pacientes dependientes de ventilación artificial, tienen mayor riesgo. Otros factores de riesgo son cirugías recientes, cateterización vascular central, traqueotomías, ventilación mecánica, alimentación enteral, y tratamientos con antibióticos como cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas, o carbapenem.
Las epidemias por acinetobacter han llevado a fuentes de contaminación común, particularmente equipos de terapia y ventilación respiratoria, a infecciones cruzadas por las manos de trabajadores de la salud que han cuidado pacientes colonizados o infectados, o que han tocado fomites contaminados, y a trabajadores de la salud ocasionales que llevan consigo una cadena epidémica. Una vez introducido en el hospital, el acinetobacter a menudo tiene un patrón epidemiológico de epidemias superpuestas causadas por varias cepas multidroga-resistentes, con la consiguiente endemicidad de múltiples cepas y una cepa simple que predomina sobre las demás. Se han descrito epidemias dramáticas en hospitales de Brooklin, Chicago, Indiana, Detroit, Europa, Sudamérica, Africa, Asia y el Medio Oriente.
Desde 1964 se han notado más infecciones de acinetobacter en el verano que en otras estaciones, llegándose a ver en algún estudio que los rangos de infección fueron aproximadamente el 50% más altos de julio a octubre que en otras épocas del año. Las posibles explicaciones incluyen el calor y ambiente más húmedo que favorece el crecimiento de acinetobacer en su hábitat natural, y contaminantes ambientales potencialmente prevenibles tales como unidades de aire acondicionado, que han sido implicadas como causa de infecciones epidémicas por acinetobacter. Se han reportado casos de infecciones comunitarias por acinetobacter en Australia y Asia, que se caracterizaron por transporte faríngeo del organismo, neumonía agresiva, y una alta tasa de fatalidad que se asoció a alcoholismo y cáncer. La razón por la que las infecciones por acinetobacter tienen alta prevalencia en ciertas áreas geográficas no es conocida, pero puede ser debida, en parte, a las diferencias en temperatura y humedad que influyen en la colonización bacteriana.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas más frecuentes de infección por acinetobacter son neumonías asociadas a ventilador e infecciones en el torrente sanguíneo. Los catéteres vasculares y del tracto respiratorio han sido las fuentes más frecuentes de bacteriemias por acinetobacter.
En un estudio de 10852 pacientes con infecciones sanguíneas recogidas de 49 hospitales de 1995 a 1998, la proporción de infecciones debidas a acinetobacter fue de 1’5%, y de estas el 36% fueron polimicrobianas.
No está claro si las epidemias son debidas a cepas virulentas o si pudieron ser evitadas por el rápido uso de terapia apropiada.
La neumonía ocurre predominantemente en pacientes ingresados en UCI que requieren ventilación mecánica. Los pacientes afectados pasan más días en la UCI y en un ventilador antes de tener cultivos positivos que los pacientes con neumonías causadas por otros bacilos gram-negativos. El efecto clínico de neumonías ventilador-asociadas, ha sido variable; un estudio reciente demostró alta mortalidad entre pacientes con infecciones por acinetobacter resistente a multidrogas que entre pacientes infectados con cepas susceptibles; de cualquier forma cuando la severidad de la enfermedad y enfermedades concomitantes se ha considerado, la principal diferencia fue que los pacientes con infecciones por acinetobacter multidroga-resistentes habían tenido estancias hospitalarias y en UCI prolongadas.

Tratamiento

Las infecciones causadas por cepas sensibles a antibióticos han sido usualmente tratadas con cefalosporinas de amplio espectro, inhibidores de las betalactamasas o carbapenems, usados solos o en combinación con aminoglucósidos. La duración del tratamiento es generalmente similar a la de las infecciones causadas por otros bacilos gram-negativos.
Para infecciones causadas por cepas resistentes a múltiples drogas, los antibióticos a elegir son muy limitados; los agentes más activos in vitro son las polimixinas. El problema de bacilos gram-negativos multiresistentes ha hecho que las polimixinas se hayan vuelto a usar en los últimos años. Estudios recientes demuestran menos toxicidad, posiblemente a causa de dosis más bajas, diferentes formulaciones y cuidados más exhaustivos en la UCI. La nefrotoxicidad varía en torno al 36% y la neurotoxicidad es ahora poco común. El principal efecto adverso de la colistina inhalada (polimixina E) es la broncoconstricción.
La Tigeciclina, un nuevo antibiótico de la familia de las glicilciclinas, es otra droga que ha sido activa in Vitro y clínicamente contra algunas cepas resistentes de A. baumannii. Sin embargo ya se han reportado algunos casos de resistencia a este antibiótico. Solo algunas conclusiones limitadas se pueden sacar de estudios de infecciones por acinetobacter resistentes. Estos estudios han sido mayormente retrospectivos y en algunas series, la colistina intravenosa ha demostrado éxito en el 50% o más para el tratamiento de la neumonía, pero solo un éxito del 25% se reportó en una serie de 20 casos.
Datos en el tratamiento de infecciones diseminadas son aun más limitadas.
El uso de colistina intravenosa intratecal ha sido usada exitosamente en el tratamiento de infecciones del sistema nervioso central. Por todo ello, frecuentemente se realizan combinaciones de antibióticos; estudios in Vitro han demostrado tanto sinergia como efectos aditivos cuando las polimixinas se usan con imipenem, rifampicina o azitromicina.

Control de la infección

Los objetivos primarios para el control de infecciones por acinetobacter resistentes a multidrogas son reconocer su presencia en un hospital o en instalaciones de cuidados crónicos en una etapa temprana, controlando la diseminación agresiva y previniendo el establecimiento de cepas endémicas. El control es más exitoso cuando se identifica y se elimina una fuente común. Finalmente, la descolonización del paciente (limpieza de piel con clorhexidina o el uso de polimixina tópica oral o por aerosol) ha sido una medida de control adicional que garantiza la evaluación.

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