viernes, 2 de mayo de 2008

Comenzamos explorando la boca...


En un artículo publicado en la revista American Family Physician se revisa el tema de las infecciones dentales. La caries e infecciones periodontales son frecuentes en las consultas de atención primaria, siendo la caries dental la enfermedad más común en niños y adultos.

Los médicos de familia pueden reconocer infecciones dentales comunes y en algunos casos iniciar tratamiento antes de derivar y también pueden informar a sus pacientes acerca de cómo prevenir las infecciones.

Dos cuestiones: ¿ Conoce la población la importancia de una buena higiene bucal?. ¿ Cuándo pautamos antibióticos en las infecciones dentales?.


¿Qué es la caries dental?

Los microorganismos que componen la flora oral generan ácidos, a partir de componentes presentes en alimentos ricos en azúcar, que se depositan en la superficie del diente. Éste depósito produce la desmineralización de la capa de esmalte y formación de la caries. Los alimentos ricos en azúcares tienen más riesgo de producir caries pero también las bebidas con gas producen un descenso del pH y por tanto contribuyen a la desmineralización.

Inicialmente, la caries es asintomática. Conforme la infección progresa, dependiendo de la severidad de la caries, pueden experimentar aumento de la sensibilidad en los cambios de temperatura e incluso leve dolor o dolor severo si la caries llega a la pulpa. La caries inicialmente se presenta como un hoyo o una fisura en la superficie del diente que se puede detectar con la observación del diente. Estas lesiones pueden llegar a aparecer como desteñido debido a la desmineralización del esmalte y la dentina.

¿Cómo prevenirla?

Las revisiones dentales deberían comenzar cuando los niños tienen un año de vida. Aunque la mayoría de los dentistas recomiendan que los “chequeos” dentales se realicen cada seis meses, no hay evidencia suficiente que aporte que es mejor que la revisión anual.

La mayor intervención coste efectiva para reducir la caries dental es la política sanitaria de añadir flúor (concentración de 0,7 a 1 ppm) en el suministro de agua municipal.
Donde hay lesiones, el flúor aumenta la remineralización fortaleciendo la estructura dental además de poseer un efecto bacteriostático. La reciente tendencia de usar agua embotellada hace que esas personas ingieran agua que contienen menos de 0,3 ppm requiriendo añadir flúor oral o tópico a su higiene habitual.

La prevención de caries con tratamientos tópicos con flúor ( por ej, pasta de dientes fluorada) han sido demostrada junto con el suplemento del agua para consumo. En niños menores de dos años se recomienda que los padres hagan la limpieza bucal con cepillo sin pasta de dientes; a partir de los dos años usar una cantidad pequeña de pasta de dientes con bajo contenido en flúor (debido al riesgo de fluorosis) y es en mayores de cuando seis años cuando pueden usar pasta de dientes con flúor.

El lavado con pasta fluorada dos veces al día después de las comidas se recomienda para prevenir la aparición de caries. Los cepillos de dientes eléctricos pueden reducir la placa y gingivitis de forma más efectiva que los manuales.

Como médicos de familia deben aconsejar cambio de dietas (reducir el consumo de dietas con alto contenido en azúcar), evitar alcohol y tábaco así como mantener higiene bucal adecuada (lavado con pasta fluorada al menos dos veces al día después de las comidas).

¿ A qué denominamos pulpitis?

La pulpitis es una inflamación de la pulpa dental y puede ocurrir cuando la caries o los productos bacterianos invaden la pulpa dental produciendo infección; o bien cuando los patógenos entran en la pulpa dental a través del orificio apical o debido a una fractura dental.

Pulpitis reversible ocurre cuando se afecta parte de la pulpa y produce inflamación con dolor intermitente y sensible a cambios de temperatura (bebidas frías). Se debe derivar al dentista quien eliminará el material de caries y reconstruirá el diente. La pulpitis Irreversible ocurre cuando se invade la pulpa y afecta también a la cámara de la pulpa con riesgo de necrosis por compresión del foramen apical. Clínicamente destaca dolor sordo y mal localizado. No hay suficiente evidencia de que el antibiótico sea útil en el control del dolor.

La complicación de la pulpitis es la producción de un absceso en el tejido periodontal alrededor del foramen apical. Es una infección localizada que no requiere antibiótico antes de ser derivada al especialista salvo si el absceso ha invadido el tejido adyacente o se ha hecho más profundo causando celulitis. El dentista quitará el tejido necrótico del interior de la pulpa, drenará la pus y reconstruirá el diente. Si hay hinchazón de la cara, fiebre y trismus (imposibilidad para abrir la mandíbula) están presentes indica celulitis severa que afecta a planos profundos requiriendo ingreso hospitalario para tratamiento antibiótico endovenoso.

¿ Qué tipos de enfermedades periodontales diferenciamos?

Se producen por acción de los microorganismos que se encuentran en la placa subgingival que se encuentran en la placa subgingival. Los patógenos pueden penetrar el epitelio gingival produciendo una respuesta infamatoria y destrucción del periodontium. Las enfermedades periodontales se pueden dividir en gingivitis y periodontitis.

Las infecciones periodontales se pueden transmitir a través de la saliva (intercambio del cepillo dental, de cubiertos o saliva). Es importante tener en cuenta que pueden ser causa de fiebre de origen desconocido. Los procedimientos que tratan enfermedades periodontales pueden producir bacteriemia poniendo en riesgo a pacientes inmunodeprimidos y mayores. En la práctica clínica existen recomendaciones de profilaxis antibiótica en pacientes con cardiopatía por considerarse de riesgo para desarrollo de endocarditis infecciosa. Esta recomendación está basada en guías clínicas basadas en opiniones de expertos sin que existan estudios de investigación acerca de este tema. En una revision realizada por NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) se concluye que la profilaxis antibiótica ante el riesgo de endocarditis no debería realizarse de forma sistemática en pacientes con cardiopatía a los que se les realiza una intervención dental o no dental (genitourinaria, ginecológica, gastrointestinal o tracto respiratorio). No de forma sistemática sin que exista evidencia de infección ya que el tratamiento antibiótico no está exento de riesgos (Shock anafiláctico, resistencias).

1.- Gingivitis

Se caracteriza por una inflamación localizada de la encía sin pérdida del hueso que soporta al diente. Los síntomas incluyen eritema, hinchazón y sangrado gingival tras cepillado o uso de hilo dental. No se suele asociar dolor a la gingivitis pero puede haber halitosis. Una buena higiene oral incluido frecuente cepillado dental y uso de enjuage de clorhexidina o hexetidina usualmente revierte la gingivitis. Enjuagues bucales que contengan aceites esenciales (listerine) pueden ser tan efectivos como la clorhexidina y producir además menos acumulación de cálculos y menos manchas dentales.

2.- Periodontitis

Pérdida de estructura ósea debido a gingivitis crónica, se produce un desprendimiento del ligamento periodontal del diente. Si no se controla, el diente puede adquirir cierta movilidad y acabar perdiéndose.

Al examinarlo se observan pequeñas bolsas que sangran con facilidad. El absceso periodontal es una grave complicación de periodontitis y se puede presentar como enrojecimiento e hinchazón fluctuante de la encía que es muy sensible a la palpación. El absceso puede ser focal o difuso, puede profundizar en espacios orales así como provocar hinchazón de la cara y linfadenopatía.

Los antibióticos no están indicados si el desbridamiento se ha realizado con éxito en periodontitis localizadas. En periodontitis generalizadas que abarcan varios dientes se debería tratar con antibióticos como terapia adyuvante (doxiciclina, metronidazol o minociclina)

Para finalizar comentar que la pericoronitis es una infección localizada, aguda, que es causada por partículas de comida y microorganismos produciendo inflamación de los tejidos blandos que rodean la corona de un diente erupcionado parcialmente ( por ejemplo, muela del juicio). Los síntomas incluyen dolor localizado, limitación del movimiento de la mandíbula, disconfort al morder. Linfadenopatía y halitosis es común. El tratamiento consiste en remover las partículas de comida y una buena higiene bucal. En casos severos se deberá derivar al especialista e incluso pautar antibióticos.

Desde nuestro punto de intervención en atención primaria podemos concluir:

- La prevención de la caries dental se basa en tres pilares importantes como son el control de la dieta (reducción de azúcares), aplicación de flúor (agua, geles/ pasta de dientes) y el cepillado de dientes diario.
- Las infecciones dentales deben considerarse como una patología a tener en cuenta en Atención Primaria. Existen situaciones que pueden aumentar el riesgo de su aparición como por ejemplo en diabetes, xerostomía, reflujo gastroesofágico, bulimia o en tratamientos antiepilépticos (fenitoína).
- Es importante revisar la evidencia científica de nuestras recomendaciones y actuaciones de la práctica clínica así como informar al paciente del beneficio/ riesgo de las posibles opciones terapeúticas. Un ejemplo lo tenemos en la profilaxis antibiótica para la prevención de endocarditis comentada.

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