martes, 20 de mayo de 2008

El paciente pluripatológico en el hospital


Aunque no hay una definición universalmente aceptada para definir al PACIENTE PLURIPATOLÓGICO, el término se maneja a menudo entre profesionales sanitarios y se encuentra cada vez más patente como perfil de paciente dada la prevalencia creciente de enfermedades crónicas en la población y el aumento de la esperanza de vida.
Si pensamos en él, nos vienen a la cabeza determinadas características, como:
. paciente con más de una enfermedad crónica
. tratamientos complejos
. síntomas contínuos /o frecuentes agudizaciones y hospitalizaciones
. disminución de autonomía y deterioro funcional
. frecuente fragilidad psico-social

¿Podemos identificar y caracterizar mejor a este paciente para comprender mejor tanto su importancia en el panorama sanitario actual, como sus necesidades específicas?

El estudio descriptivo que aparece en este número de la Gaceta Sanitaria analiza una muestra de 4.310 pacientes correspondientes al Hospital Universitario Marqués de Valdecilla en Santander, mediante el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) al alta hospitalaria en el año 2oo3.

De esta muestra se determina la pertenencia o no al grupo de pacientes pluripatológicos (PPP) aplicando la DEFINICIÓN FUNCIONAL DEL PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO DE ATENCIÓN AL PPP DE LA CONSEJERÍA DE SANIDAD DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA [Ollero et al.], de forma que se considera como tal si cumple al menos 2 de 7 categorías:

A. Insuficiencia cardíaca/ cardiopatía isquémica
B. Enfermedad crónica osteoarticular con limitación funcional/vasculitis/conectivopatías/IRC
C. Limitación crónica al flujo aéreo/Cor pulmonale crónico
D. Enfermedad inflamatoria intestinal/Hepatopatía crónica sintomática o activa
E. Enfermedad neurológica con déficit motor o cognitivo que genera discapacidad
F. Arteriopatía periférica sintomática/ Diabetes con daño visceral (no CI)
G. Enfermedad hematológica sintomática u oncológica activa, no subsidiarias de tto especializado.


En este período, el 16'9% de los ingresos (IC al 95%: 15'8-18'1) fueron PPP. El perfil predominante era un varón de edad avanzada, con ingreso a través de urgencias, ubicación en servicios médicos, menor grado de alta domiciliaria y mayor mortalidad intrahospitalaria.

La innovación de este artículo con respecto a los anteriores sobre el mismo tema es que, mientras los últimos analizan casi exclusivamente la prevalencia en servicios de Medicina Interna (donde en torno a un 40% de los pacientes son crónicos con enfermedad multiorgánica), éste intenta dar una perspectiva más global estudiándola en todos los servicios del hospital, tanto individualmente como agrupados en servicios médicos, quirúrgicos y otras especialidades.
Por tanto, lo que a priori podría ser un punto fuerte (evitar el posible sesgo del servicio de Medicina Interna, donde estos pacientes son de hecho ingresados muchas veces, pero no siempre, según el motivo de ingreso), también acaba siendo un motivo de cierta confusión.


Las categorías clínicas concebidas por Ollero et al. para su aplicación prospectiva se usan aquí de modo retrospectivo, lo que da como resultado un grupo bastante heterogéneo que, si bien tiene algunas características comunes e identificables e informa mejor del impacto hospitalario, no da datos de elementos importantes. Por ejemplo, cuál es el motivo de ingreso de entre las múltiples patologías del paciente y en qué servicio se le ingresa en base a él, o cuál ha sido la atención recibida y por parte de quién, lo cual sería más interesante de cara a plantear posibles retos en el manejo del paciente pluripatológico.


El abordaje práctico del PPP considerando el estudio es, pues, complicado. Como retos para el futuro se plantean los siguientes:



- Protocolos de coordinación entre la atención hospitalaria (que ve al paciente pluripatológico generalmente sólo cuando alguno de sus problemas de salud está descompensado y que lo pierde de vista al alta, lo que fomenta la fragmentación) y la atención primaria (cuyo punto fuerte es la demanda previsible o programable, pero que no alcanza al paciente en situaciones agudas), minimizando la variabilidad en el manejo y garantizando la continuidad.

- Atención especial a los lugares de referencia del paciente (residencias de 3ª edad, centros de día, atención domiciliaria) y a la base familiar (cuidadores).

Índice de esfuerzo del cuidador

Cuestionario Zarit sobre la carga del cuidador

- Centrar la atención en las necesidades específicas de este grupo de pacientes, que trascienden la suma de todas sus patologías.







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