jueves, 12 de junio de 2008

¿apriles o sartanes? he ahí la cuestión...


En el número del 10 de abril de 2008 se publica un análisis de datos obtenidos del estudio ONTARGET donde se comparan los resultados en prevención de eventos cardiovasculares entre un ARA-II (telmisartan) y un IECA (ramipril).

Los resultados muestran a grosso modo que no existe diferencia entre el tratamiento con losartan y ramipril en cuanto a prevención de eventos cardiovasculares. Los abandonos por efectos secundarios fueron similares, prevaleciendo en los pacientes con IECA la tos, y en los pacientes con ARA-II la hipotensión. La terapia combinada IECA+ARA-II no aportó beneficios clínicos, aumentando sin embargo la tasa de abandono por efectos secundarios.

¿Qué criterios utilizamos en nuestra práctica clínica a la hora de elegir un antihipertensivo? ¿Existe en la actualidad un abuso en el uso de ARA-II no justificado por la evidencia científica?


Ensayos clínicos han demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina reducen las tasas de muerte, infarto de miocardio, ictus e insuficiencia cardiaca en los pacientes con insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular izquerda, enfermedad vascular previa o diabetes.

Los IECA no bloquean todo la producción de angiotensina II, de modo que el bloqueo directo del receptor podría ser más efectivo.

Merece la pena echarle un repaso a una revisión de 2007 (en inglés) de la fisiopatología y farmacología del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
El estudio ONTARGET incluye el seguimiento de 25000 pacientes que antes del inicio del estudio tenían una patología cerebrovascular (coronaria, periférica o cerebral) o diabetes sin patologica CV pero con daño en órganos diana.

El objetivo primario de evaluación fue ver la reducción en una variable compuesta de una lista de eventos: muerte por enfermedad cardiovascular, infarto de miocardio, ictus u hospitalización por insuficiencia cardiaca.

El objetivo secundario fue una variable compuesta por: muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio o ictus. Esta variable es la misma que se ha utilizado en el estudio HOPE.

El estudio tenía tres ramas: Ramipril 10 mg / día, telmisartan 80 mg / día, ambos fármacos en combinación.

Las características basales de las tres ramas fueron similares. A destacar:

- Predominio del sexo masculino (84% de hombres)
- Edad media de 66 años

También es importante destacar que aproximadamente un 25% de los pacientes dejaron de tomar los fármacos (porcentaje similar en las tres ramas).

En el caso del ramipril la causas principal (aunque no la única) fue la tos (el 4% de los pacientes dejaron el tratamiento por este motivo antes de 2 años). En el caso del telmisartan el 1% lo dejó por tos, mientras que el 3% lo dejó por síntomas hipotensivos no tolerables (el 2% de los pacientes con ramipril lo dejó también por este último motivo).
Un 5% de los pacientes con terapia combinada tuvo que dejar el tratamiento por síntomas hipotensivos.

El grupo de terapia combinada tenía en general un mayor empeoramiento de la función renal (de un 10% en los monoterapia a un 13% en el grupo combinado RR=1.33).

En conclusión, parece que el telmisartan es igual de eficaz que el ramipril en la prevención de eventos cardiovasculares, produciendo una tasa similar de abandono por efectos secundarios (en el primer caso por hipertensión, en el segundo caso por tos). La terapia combinada no aporta beneficios y sí mayores riesgos (en efectos secundarios y en daño renal).

Desde el punto de vista de los médicos de atención primaria este estudio es muy relevante puesto que la prevención secundaria cardiovascular es una de nuestras grandes tareas.

Sería interesante reflexionar sin embargo sobre algunos asuntos que los autores no destacan en su manuscrito:

En primer lugar unas tasas de abandono del 25% a los dos años son asombrosas. Recordemos que se trata de un ensayo clínico donde los pacientes van a estar muy controlados. ¿Si esa es la tasa de abandono en un estudio... cual será la tasa de abandono en nuestros pacientes? ¿Cuántos de ellos se tomarán realmente la pastilla o la tirarán por el retrete? Es algo que merece la pena reflexionar.

En segundo lugar la variable "ingresos hospitalarios por descompensación de insuficiencia cardiaca" no parece demasiado fiable. En ONTARGET un 4% de los pacientes ingresaron (sin diferencias entre ramas). Una causa muy importante de reagudización e ingreso popr IC es el no cumplimiento terapeútico. Por tanto el mero hecho de entrar en el estudio puede disminuir la tasa de ingresos por descompensación IC, al estar los pacientes mejor monitorizados. Las tasas reales de reagudización es posible que sean más altas.

En tercer lugar, el tratamiento con ramipril cuesta 0,65 euros al día (genérico), mientras que el tratamiento con telmisartán cuesta 0,99 euros al día (Micardis, Pritor). De este modo y haciendo "la cuenta de la vieja", el tratamiento durante 2 años con ramipril costaría 474 euros, mientras que con telmisartan costaría 722 euros (casi 250 euros más). Multipliquemos esos 250 euros por los 10 millones de hipertensos que se estima hay en España, esto serían 1250 millones de euros al año de gasto extra sin un beneficio clínico claro (excepto que en vez de tos los pacientes se quejarían de tener la tensión baja).

Teniendo esto en cuenta lo más sensato parace iniciar el tratamiento con IECA y solo en caso de intolerancia pasar a ARA-II. También es importantísimo indagar si el paciente se toma la pastilla (un 25% la abandonará en un entorno controlado, imaginemos en uno no controlado). Se le puede preguntar directamente ("algunas personas tienen tos con este medicamento y lo dejan de tomar. ¿A usted le ha pasado?" o incluso ver la frecuencia con la que nos pide recetas (que a veces es un gran indicador de cumplimiento).

2 comentarios:

doctordiabetis dijo...

Los ara 2 son mejor tolerados que los iecas y el esperar a que le dé tos para luego ponerle el ara 2 puede hacer que el paciente pierda confianza en nosotros y empeore la cumplimentación. Esto junto a la presión de la industria farmaceútica ( a mi centro de salud van 5 o 6 repres al día) podría ser la justificación del mayor consumo de sartanes.

Dr. Bonis dijo...

Doctor Diabetis...

Precisamente lo que demuestra este estudio es que lo de que los ARA2 son mejor tolerados es un mito (fomentado por la industria).

El porcentaje de abandono fue igual en ambos grupos (IECA y ARA2). En el primero por la tos, en el segundo por la hipotensión.