lunes, 16 de junio de 2008

Haloperidol o no haloperidol. Esa es la cuestión.

Hay 25 millones de personas con Alzheimer en el mundo. Cada año la cifra crece en otros 5 millones. La mayoría de ellos experimenta algún síntoma neuropsiquiátrico a lo largo del desarrollo de su demencia: agitación, agresividad, psicosis... que suele convertirse en un problema tanto para el paciente como para el cuidador principal. La práctica habitual nos indica que dichos síntomas se pueden paliar con neurolépticos, pero siempre queda en el aire la pregunta de si administrarlos durante un periodo de tiempo largo puede empeorar la progresión de la demencia. En este estudio publicado por PLoS Medicine, el DART-AD, se analiza la diferencia entre mantener el tratamiento neuroléptico o retirarlo, a pacientes que ya llevaban con dicho tratamiento al menos 3 meses.

Se reclutó un total de 165 pacientes británicos, que se dividió en dos ramas: la que continuaría con su tratamiento neuroléptico habitual (de al menos 3 meses de antigüedad) y la que pasaría a tomar placebo, realizándose un seguimiento de 6 meses antes de medir resultados. Se utilizó como variable principal la variación en la puntuación del test "SIB" (Severe Impairment Battery) tras 6 meses de seguimiento. La diferencia de medias estimada para el deterioro cognitivo fue de -0,4 a favor de placebo (95% CI [−6,4 - 5,5]), ajustada para el valor basal (p = 0.9). Es decir, la mínima diferencia encontrada a favor de placebo no fue estadísticamente significativa. No solo eso, sino que clínicamente tampoco se le puede atribuir casi ningún valor, ni siquiera considerando el extremo del intervalo, con -6,4 puntos de diferencia entre ambos grupos (el SIB ofrece valores de 0 a 100 en lo que respecta a atención, orientación, lenguaje, memoria, habilidad espacial y construcción).

Como variables secundarias se analizaron las siguientes:

- Síntomas neuropsiquiátricos (NPI, neuropsychiatric inventory). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, lo cual indica la no excesiva utilidad de la administración de neurolépticos al grupo tratado. No obstante, analizando subgrupos se observa que hay una posible diferencia clínicamente relevante en aquellos pacientes que al inicio del estudio tenían un NPI>14, obteniéndose mejorías de hasta 5 puntos, lo que aconseja prudencia a la hora de retirar el tratamiento a dichos pacientes (que son los que más parecen beneficiarse clínicamente del mismo).

- Estado cognitivo, funcional y lingüístico. Utilizando MiniMental u otros tests como BADLS o STALD no se encontró diferencia entre grupos; sin embargo, la aplicación de la herramienta FAST (Function Assessment Staging) ofreció una visión diferente. El grupo placebo mejoraba 0,6 puntos mientras que el grupo tratado empeoraba 3.2, con una diferencia de medias estimada en -4,5 puntos a favor de placebo (95% CI −7,3 a −1,7), ajustada para el valor basal (p = 0.002). Este hallazgo hace interesante el desarrollo de un segundo estudio confirmatorio utilizando la función del paciente según FAST como variable principal.

- Parkinsonismo. Se obtuvo una pequeña diferencia a favor de placebo (no significativa estadísticamente hablando) en el score M-UPDRS.

Una segunda lectura a los 12 meses del ensayo vino a confirmar dichas tendencias del mes sexto.

Las conclusiones del DART-AD podrían resumirse en lo siguiente: los neurolépticos no parecen tener un efecto perjudicial ni beneficioso sobre la progresión de la demencia en pacientes con Alzheimer; cuando dudemos si mantener un tratamiento con neurolépticos, lo primero es comprobar si nuestro paciente pertenece o no a ese grupo que parece beneficiarse en mayor grado (NPI>14) del mismo. En ese caso probablemente la mejor opción será mantenérselo, siempre que no esté en alto riesgo de padecer síntomas extrapiramidales. En cuanto a la influencia sobre la funcionalidad diaria, es necesario un segundo estudio específicamente diseñado para determinar si existe o no, dado que según la herramienta de medición se obtienen resultados contradictorios.

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