domingo, 15 de junio de 2008

Manejo de gastrostomías


Las gastrostomías percutáneas endoscópicas son cada vez más frecuentes en pacientes con transtornos neurológicos y digestivos de larga evolución. Como consecuencia el manejo en atención primaria de estas sondas es cada vez más frecuente. ¿Cada cuanto se aconseja revisar una gastrostomía en atención primaria? ¿Cuáles son los criterios para derivación al hospital y qué cosas se pueden manejar en el domicilio del paciente?

En la revista SEMERGEN publican una interesante revisión sobre el manejo de las gastrostomías en atención primaria.

Hasta hace algunos años cuando era necesario adminsitrar nutrición artificial enteral se recurría a la sonda nasogástrica. En las últimas décadas se ha extendido el uso de gastrostomías o yeyunostomías.

La gastrostomía se indica cuando se prevee una nutrición enteral de más de un mes de duración.

Existen tres formas de colocar una gastrostomía: por vía endoscópica (PEG) radiodirigida o mediante laparotomía. La más extendida en nuestro pais es la PEG.

La colocación de la primera PEG se realiza en una sala de endoscopias con anestesia locorregional y sedación. Es importante que el paciente esté en ayunas por el peligro de broncoaspiración.

En caso de paciente con proceso agudo o descompensación de su proceso crónico se suele posponer la colocación de la PEG, manteniendo hasta entonces una sonda nasogástrica.

En atención primaria el grupo principal de pacientes portadores de PEGs serían aquellos con enfermedades neurológicas que provocan disfagia neuromotora o aquellos con neoplasias o lesiones de tracto digestivo superior.


¿Cómo seguir a un paciente con PEG en atención primaria?

El alta hospitalaria tras la colocación de la gastrostomía se suele producir a las 24 horas. Es recomendable una primera visita de evaluación que nos ayudará a evaluar la sonda y asegurarnos de que la familia y paciente conocen los cuidados básicos de la sonda.

Posteriormente se recomienda una revisión cada 6 meses, aunque no está establecida su idoneidad.

¿Qué hacer en la primera visita?

Lo primero es saber qué tipo de sonda se ha colocado al paciente.
Existen modelos de distinto diámetro (de 10 a 22 Fr).

La primera sonda que se coloca suele fijarse internamente mediante un disco o roseta de 4 pestañas.
Cuando la técnica ha sido quirúrgica o cuando ya se ha cambiado la primera sonda (cuya duración suele ser de 3-6 meses) la fijación interna se realiza mediante balón. Por lo tanto en la parte externa tendremos dos luces: una para la alimentación y otra para inflar el balón.

Existen otras sondas, como las tipo Foley o las de "bajo perfil" (más estéticas exteriormente), pero su uso es menos extendido.

¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes?

La más grave es la broncoaspiración durante la colocación de la sonda o posteriormente. Se favorece cuando se administra un volumen excesivo intragástrico o se hace de manera muy rápida o en una posición incorrecta.

Las complicaciones más frecuentes son el estreñimiento que se suele controlar aportando una nutrición rica en fibra y con líquidos suficientes.

La infección del estoma es un problema frecuente especialmente en pacientes desnutridos o inmunodeprimidos. Ante la sospecha de infección debe extremarse la higiene del estoma con un antiséptico local. Recoger cultivo del exudado y adminsitrar antibioterapia sistémica.

En ocasiones se producen pérdidas a través del estoma. Es frecuente en portadores de sonda con balón (por pérdida de volumen del mismo). Se recomienda revisar el volumen del balón de manera periódicamente. Existen cementos que se aplican de manera tópica para prevenir estas fugas. En algunos casos puede requerir el cambio de la sonda.

Otra complicación frecuente es el granuloma periestomal. Se debe a la fricción excesiva. Suele mejorar fijando la sonda a la pared abdominal, pero a veces requiere terapia con nitrato de plata.

¿Qué hacer si se sale la sonda?

Es un problema común, que suele ocurrir por pérdida de volumen del balón. Si no se reintroduce una sonda por el estoma éste se cierra en 24-48 horas.
Si la primera sonda se ha colocado hace menos de 2-3 semanas se hace necesario traslado al hospital puesto que el trayecto fistuloso no habrá cicatrizado y se podría crear una falsa vía al intentar introducir una sonda, con graves consecuencias (p.ej. peritonitis).
Si han pasado más de 2-3 semanas se puede colocar una sonda tipo Foley del mismo calibre para prevenir el cierre hasta que se coloque la sonda definitiva.

¿Dónde se cambia la sonda?

El cambio de la primera sonda debe hacerse en entorno hospitalario, puesto que puede requerir endoscopia si no se consigue la extracción.
Las sondas de balón pueden cambiarse en domicilio del enfermo sin complicaciones generalmente.


Cuidados de la cavidad oral
  1. Cepillado con pasta dentífrica y enjuague con solución antiséptica dos veces al día. Si no fuera posible, usar torundas bucales o gasas impregnadas con antiséptico

Cuidados diarios del estoma
  1. Lavado de estoma y piel circundante con agua y jabón. Secar de dentro afuera
  2. Las dos primeras semanas aplicar solución antiséptica y dejar una gasa entre el estoma y el disco externo. Pasado ese tiempo dejar al aire
  3. Inspeccionar la zona. Identificar signos de infección (enrojecimiento, inflamación, exudado purulento) o salida de contenido gástrico El paciente se puede duchar a la semana, evitando el baño por riesgo de infección

Cuidados diarios de la sonda de gastrostomía
  1. Medir la longitud externa de la sonda para detectar posibles migraciones
  2. Limpiar el trayecto externo de la sonda con agua y jabón y aclarar bien
  3. El estabilizador externo debe apoyarse sobre la piel sin presionar (se permite un desplazamiento interno-externo de la sonda de 0,5 cm).
  4. Puede levantarse ligeramente para limpiarlo con un bastoncillo
  5. Girar la sonda en sentido horario y antihorario
  6. Fijar la parte exterior de la sonda a la pared abdominal con cinta hipoalérgica
  7. Mantener los tapones cerrados cuando no se usan
  8. No pinzar la sonda con objetos metálicos

Cuidados en relación con la nutrición
  1. Elevar la cabecera del paciente 30-45o durante la alimentación y una hora después
  2. Comprobar el residuo gástrico aspirando antes de las tomas. Si este fuera superior a 125-150 ml, retrasar la toma 1 hora
  3. En caso de alimentación en bolus administrar lentamente (100 ml en 5 minutos). No administrar volúmenes totales superiores a 400 ml por toma
  4. Infudir 50 cc de agua tras la administración de alimento o medicación.
  5. No mezclar alimentación con medicación. Administrar cada fármaco por separado sin mezclar en la jeringuilla.
  6. Usar preferentemente presentaciones líquidas o de fácil disolución.
  7. Comprobar siempre si los fármacos indicados pueden ser triturados sin que se modifique su efecto.
  8. Una vez abiertas, las fórmulas deben conservarse en frigorífico (máximo 24 horas)





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