lunes, 16 de junio de 2008

¿Podemos rebajar la placa de ateroma?

La lesión anatomopatológica subyacente en casi cualquier evento isquémico cardio o cerebrovascular es la placa de ateroma, consistente en un engrosamiento y endurecimiento progresivo de las dos capas internas de las arterias (íntima y media). Dicho engrosamiento se debe al depósito de lipoproteínas y células inflamatorias, entrelazándose con redes de fibrina, sobre los puntos de daño endotelial que habitualmente se desarrollan con los años o con los flujos arteriales turbulentos. La diana de nuestro arsenal terapéutico actual es intentar que dicha placa de ateroma o engrosamiento no llegue al punto de la oclusión de la luz del vaso, que se frene o incluso disminuya, además de buscar que la placa de ateroma no se complique (lo que suele producir reacciones plaquetarias y trombos, con la consiguiente oclusión aguda del vaso correspondiente). Desgraciadamente, tal y como demuestra el siguiente estudio publicado por NEJM, no estamos tan cerca de conseguir dicho objetivo. ¿Acaso ezetimiba es incapaz de sumar puntos en dicha lucha? ¿Sirve para algo este nuevo fármaco?

Ya se conocía la utilidad de ezetimiba para disminuir un poco más los niveles de LDL en pacientes con hipercolesterolemia familiar que no alcanzaban objetivos con una estatina a dosis altas. Pero realmente aún no se ha podido probar que dicha disminución de LDL disminuya la mortalidad por eventos vasculares en quienes lo toman. De hecho, ni siquiera se ha podido comprobar que ezetimiba disminuya físicamente las lesiones ateromatosas, lo cual podría teóricamente ser un buen indicador de riesgo.

En un vasto ensayo de 2 años de duración, con 720 pacientes afectos de hipercolesterolemia familiar en seguimiento, se compararon los resultados entre dos tipos de tratamiento: tomar sólo simvastatina 80 mg/día (+ placebo) o tomar simvastatina 80 + ezetimiba 10 mg/día. Como variable principal se escogió el grosor íntima-media de las arterias carótida y la femoral, medido mediante ecografía en modo B. Entre las variables secundarias se midió la reducción efectiva de LDL, PCR y triglicéridos.

Como era de esperar, el grupo simvastatina+ezetimiba presentó valores mucho más bajos de LDL (141 frente a 192), PCR (-25%) y triglicéridos (-6,6%). El perfil de seguridad y los efectos secundarios fueron similares en ambos grupos.

No obstante, las mediciones del grosor íntima-media no acompañaron dicha mejoría analítica. El grosor íntima-media aumentó 0.0058 mm de media en el grupo que tomaba simvastatina, y 0.0111 mm de media en el grupo simvastatina+ezetimiba (obsérvese que, incluso, el grosor íntima-media parece aumentar más en el grupo simvastatina+ezetimiba), siendo la diferencia de medias no estadísticamente significativa.

Las grandes preguntas que surgen al leer este estudio son las siguientes:
1. ¿Puede estar nuestro resultado sesgado por el tratamiento previo de los pacientes? ¿eran pacientes con una hipercolesterolemia ya previamente muy bien controlada? ¿Podemos estar alcanzando el límite del beneficio?
2. ¿Estamos ante un error de concepto? ¿Acaso el grosor íntima-media no es el mejor indicador posible de la progresión de la aterosclerosis? ¿Acaso 2 años son insuficientes?
3. ¿Es la ecografía el mejor método para medir el grosor íntima-media? ¿Cómo es posible tal precisión en las mediciones ecográficas, máxime cuando hablamos de un medio diagnóstico tan observador-dependiente?
4. ¿No sería mejor encontrar un marcador de riesgo de complicación de la placa de ateroma? Quizá el grosor no sea lo que mejor defina el riesgo de un evento... ¿Labilidad, fragilidad, consistencia, contenido en fibrina...?
5. La conocida eficacia de las estatinas por sí mismas como estabilizadoras de la placa, ¿no estará eclipsando el supuesto efecto de ezetimiba? ¿Es posible que ezetimiba aislado pudiese ser un buen recurso en pacientes que no toleren las estatinas?
6. O todo lo contrario... ¿podría ezetimiba tener efectos "colaterales" que contrarrestasen los famosos efectos pleiotrópicos de las estatinas?

No hay comentarios: