domingo, 6 de julio de 2008

Ese niño impulsivo y que no para quieto... ¿está enfermo?

Todos los niños son, en mayor o menor medida, curiosos, inquietos, y a veces ingobernables. En ocasiones, sobre todo al empezar el colegio y con él los horarios, la disciplina y la convivencia, algunos mantienen una dificultad persistente para el aprendizaje y un comportamiento muy problemático que exaspera a sus profesores y sobrepasa a los padres.
¿Será, pues, que este niño está enfermo? ¿tiene un niño distraído e hiperactivo el trastorno por déficit de atención e hiperactividad?


El TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH) es, más que una enfermedad, una característica genética por alteración de unas sustancias que llevan las señales nerviosas por todo el cuerpo, llamadas neurotransmisores. Como estas sustancias no transmiten bien las señales, el lóbulo frontal del cerebro (encargado entre otras muchas cosas de regular la conducta y el aprendizaje) no funciona como debería. Pero los genes no se expresan siempre igual, sino que se regulan por factores ambientales: desde la alimentación hasta la educación y el entorno familiar pueden estimular o inhibir las alteraciones de los genes, y por tanto modificar los síntomas.
A causa de esto, un niño con TDAH tiene más dificultades de las normales en mantener la atención constante en una actividad, en la reflexión pausada, el control de la impulsividad y en inhibir las distracciones mientras están realizando una actividad. Esto no significa que sean menos inteligentes que el resto de los niños (el TDAH no influye en el cociente intelectual) sino que tienen un handicap para aplicar sus facultades, sean las que sean, al aprendizaje y a las relaciones sociales.
Normalmente se detecta antes de los 6 años, cuando empiezan a ir al colegio.
Por este motivo, si un niño con el trastorno no es adecuadamente tratado y no se le ayuda a adaptarse, existe riesgo de que de mayor él mismo haya desarrollado sus propios mecanismos compensatorios, acertados o no, y en ellos es más frecuente el fracaso escolar, consumo de drogas, o algunas patologías psiquiátricas.

¿CÓMO SÉ SI LO TIENE o NO?
Ante todo, el diagnóstico lo debe realizar un médico cualificado. No existen pruebas de laboratorio ni de imagen que lo confirmen, sino que se deben cumplir una serie de criterios. Lo más importante es que la hiperactividad y el déficit de atención se presenten en varios ámbitos (la casa, el colegio, la consulta...) y durante más de 6 meses, para considerar que se trata de un problema global y no circunstancial. Y que debe producirle al niño una disfunción importante, para que se beneficie del tratamiento: siempre ha habido y habrá niños movidos, distraídos o a los que les cuesta más sacar adelante los estudios, pero no todos necesitan atención médica y tratamiento.

EL TRATAMIENTO:
Los fármacos se utilizan desde hace muchos años con buenos resultados para disminuir la hiperactividad y mejorar la atención. El que mejor se conoce, y más se usa, es uno llamado METILFENIDATO. Según la presentación, tiene que tomarse en dos dosis (por la mañana y a la hora de comer) o una sóla vez al día. Hace poco se ha presentado un nuevo medicamento, llamado ATOMOXETINA, que parece útil en los casos en los que el anterior sienta mal, o hay alguna razón para no darlo.

Pero no sólo la pastilla: es muy importante trabajar también con psicoterapia y con entrenamiento para saber manejar los problemas que se presentan:
- Entrenamiento para el paciente con TDAH. Se intentan mejorar las habilidades de organización, las relaciones sociales, la disciplina. Trabajar en la conciencia de enfermedad para que él mismo reconozca su papel en los conflictos, manifieste sus dificultades y mejore la comunicación con su entorno.
- Entrenamiento para los padres y profesores: igual que el enfermo debe entender que este trastorno no le disculpa de cumplir las normas, es importante que los padres sepan que no es culpa suya y que con el tratamiento se mejoran mucho los síntomas. No hay que ser menos exigentes de lo que seríamos con un niño normal, pero hay trucos para facilitarles las cosas: evitar actividades muy largas, reconocer y premiar los logros...

En resumen:
Es muy difícil para una familia el asumir el problema de un niño con este tipo de comportamiento. Pero el mensaje es que no están solos. Hay que repartir la responsabilidad entre todos (es frecuente que los padres, y sobre todo la madre, se carguen con todo el trabajo) y si es necesario, pedir ayuda: son varios los profesionales que deben trabajar coordinados para que la atención sea buena y es necesario que la familia esté bien informada y entrenada, y que un médico formado y de confianza (que podría ser su médico de familia) actúe como referencia.

Más información:
Recursos para padres de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.

sábado, 5 de julio de 2008

Qué es el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (y qué no)

En medicina siempre hay un puñado de enfermedades, generalmente de “reciente” aparición, sobre las que no hay acuerdo: ¿están infradiagnosticadas? ¿demasiados falsos positivos que están sobretratados? La desorientación en cuanto a la prevalencia real en estos casos genera en los profesionales confusión en el manejo de los pacientes y empeora la atención. La situación es compleja puesto que las cifras que se manejan suelen ser americanas (3-7% de los escolares, de los cuales el 50-75% mantiene esa forma de ser en la edad adulta) y hay pocos estudios epidemiológicos en España.

El artículo “Trastorno de déficit de atención e hiperactividad: un reto compartido” que aparece en el número de Mayo de SEMERGEN, intenta clarificar de una forma asequible y útil para Atención Primaria el origen, pronóstico y manejo de esta enfermedad.

¿QUÉ DIAGNOSTICAMOS CUANDO DIAGNOSTICAMOS TDAH?
Este trastorno, como tal, no es una enfermedad, sino más bien una característica genética que predispone a sufrir problemas de aprendizaje y comportamiento en el niño y, si no es adecuadamente diagnosticado y tratado a tiempo, a morbilidad social y psiquiátrica en la edad adulta.
Ser un niño muy activo, inquieto e ingobernable no implica TDAH, ni el diagnóstico de TDAH implica necesariamente discapacidad.
La predisposición genética surge por la existencia de polimorfismos relacionados con una actvidad defectuosa de la dopamina y la noradrenalina, que junto con la modulación ambiental de su expresión condicionan una disfunción neurobiológica en el lóbulo frontal: la continuidad de la función ejecutiva se ve afectada por las interrupciones, estímulos externos e impulsividad del sujeto, y esto dificulta enormemente el aprendizaje y la integración en una sociedad con normas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS del DSM-IV:
Se deben cumplir TODOS los criterios esenciales, más:
6 o más de los 9 ítems de Déficit de Atención
6 o más de los 9 ítems de Hiperactividad-Impulsividad.

CRITERIOS ESENCIALES.
. Duración: los criterios deben haber persistido al menos los últimos 6 meses.
. Edad de comienzo antes de los 6 años.
. Ubicuidad: algún grado de disfunción debida a los síntomas presnete en dos o más situaciones (escuela, trabajo, casa...)
. Disfunción: los síntomas DEBEN ser causa de disfunción significativa. Si cumple los 18 criterios, pero no afectan a la vida diaria, NO se le diagnostica.
. Discrepancia: síntomas excesivos comparados con niños de la misma edad y CI.
. Exclusión de otros trastornos.
CRITERIOS DE DÉFICIT DE ATENCIÓN.
. A menudo no presta atención suficiente a los detalles, o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.
. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el lugar de trabajo.
. A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
. A menudo evita y le disgustan las tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
. A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades
. A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
. A menudo es descuidado en las actividades diarias
CRITERIOS DE HIPERACTIVIDAD e IMPULSIVIDAD.
. A menudo mueve en exceso manos y pies o se remueve en su asiento
. A menudo abandona su asiento en clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado
. A menudo corre o salta excesivamente en situaiones en las que es inapropiado hacerlo
. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
. A menudo está en marcha o parece que tenga un motor
. A menudo habla excesivamente
. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
. A menudo tiene dificultades para guardar su turno
. A menudo interrumpe o estorba a otros.
En resumen: los comportamientos que nos hacen sospechar TDAH deben ser incapacitantes (para hablar de un trastorno que requiere tratamiento), aparecer antes de los 6 años (se consulta sobre todo cuando se produce la escolarización porque con las normas y el trabajo surgen los problemas), persistir al menos 6 meses, y aparecer en varios ámbitos.

ALGUNAS COSAS QUE PARECEN TDAH, PERO NO LO SON.
*Problemas de visión/audición
*CI en el límite
*Epilepsia
*Depresión
*Malos tratos
*Consumo de drogas
*Malnutrición
*Siempre hay que tener en cuenta que los niños inquietos, vagos, impacientes o en definitiva el “temperamento difícil” no tiene por qué ser una enfemedad!!!

CUMPLE CRITERIOS. Y AHORA... QUÉ?
Aún está en discusión si el tratamiento farmacológico es ineludible al diagnóstico. Sí hay acuerdo en que el fármaco de elección es el METILFENIDATO, psicoestimulante derivado anfetamínico con amplia experiencia (se usa en este trastorno desde hace más de 60 años, con muchos estudios de eficacia). Éste mejora tanto la hiperactividad como el déficit de atención, y el inconveniente de su corta vida media queda subsanado con la forma galénica de liberación prolongada (sólo una toma al día, lo que además facilita el cumplimiento).
Otro posible tratamiento de reciente aparición es la ATOMOXETINA, un simpaticomimético central no anfetamínico. No hay, sin embargo, (como se expone en las Notas farmacoterapéuticas del servicio madrileño de Salud) estudios que avalen una eficacia superior al Metilfenidato, ni tampoco tiene un perfil de seguridad que justifique la sustitución de los derivados anfetamínicos. Por tanto, su papel fundamental con la evidencia existente es el de terapia de segunda línea cuando el Metilfenidato está contraindicado (tics motores, Síndrome de la Tourette o riesgo de abuso) o es mal tolerado.

Además del tratamiento farmacológico, cuando se han llegado a controlar un poco los sintomas y se consigue atención, es necesario hacer un entrenamiento en habilidades de organización y relación (counselling), y de modificación de conductas desadaptativas.

EL PAPEL DEL MÉDICO DE PRIMARIA.
- El mejor abordaje es el diagnóstico precoz, lo que implica la participación de la atención primaria en conjugar la sospecha diagnóstica con la prudencia en “no etiquetar”.
- El tratamiento es multidisciplinar, por lo que la clave es la coordinación. No sólo profesionales sanitarios, sino familiares, profesores, y el propio paciente. La faceta comunitaria del médico de atención primaria es una oportunidad para ayudar al asesoramiento a los padres y a la sensibilización de la sociedad sobre este trastorno.


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