sábado, 5 de julio de 2008

Qué es el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (y qué no)

En medicina siempre hay un puñado de enfermedades, generalmente de “reciente” aparición, sobre las que no hay acuerdo: ¿están infradiagnosticadas? ¿demasiados falsos positivos que están sobretratados? La desorientación en cuanto a la prevalencia real en estos casos genera en los profesionales confusión en el manejo de los pacientes y empeora la atención. La situación es compleja puesto que las cifras que se manejan suelen ser americanas (3-7% de los escolares, de los cuales el 50-75% mantiene esa forma de ser en la edad adulta) y hay pocos estudios epidemiológicos en España.

El artículo “Trastorno de déficit de atención e hiperactividad: un reto compartido” que aparece en el número de Mayo de SEMERGEN, intenta clarificar de una forma asequible y útil para Atención Primaria el origen, pronóstico y manejo de esta enfermedad.

¿QUÉ DIAGNOSTICAMOS CUANDO DIAGNOSTICAMOS TDAH?
Este trastorno, como tal, no es una enfermedad, sino más bien una característica genética que predispone a sufrir problemas de aprendizaje y comportamiento en el niño y, si no es adecuadamente diagnosticado y tratado a tiempo, a morbilidad social y psiquiátrica en la edad adulta.
Ser un niño muy activo, inquieto e ingobernable no implica TDAH, ni el diagnóstico de TDAH implica necesariamente discapacidad.
La predisposición genética surge por la existencia de polimorfismos relacionados con una actvidad defectuosa de la dopamina y la noradrenalina, que junto con la modulación ambiental de su expresión condicionan una disfunción neurobiológica en el lóbulo frontal: la continuidad de la función ejecutiva se ve afectada por las interrupciones, estímulos externos e impulsividad del sujeto, y esto dificulta enormemente el aprendizaje y la integración en una sociedad con normas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS del DSM-IV:
Se deben cumplir TODOS los criterios esenciales, más:
6 o más de los 9 ítems de Déficit de Atención
6 o más de los 9 ítems de Hiperactividad-Impulsividad.

CRITERIOS ESENCIALES.
. Duración: los criterios deben haber persistido al menos los últimos 6 meses.
. Edad de comienzo antes de los 6 años.
. Ubicuidad: algún grado de disfunción debida a los síntomas presnete en dos o más situaciones (escuela, trabajo, casa...)
. Disfunción: los síntomas DEBEN ser causa de disfunción significativa. Si cumple los 18 criterios, pero no afectan a la vida diaria, NO se le diagnostica.
. Discrepancia: síntomas excesivos comparados con niños de la misma edad y CI.
. Exclusión de otros trastornos.
CRITERIOS DE DÉFICIT DE ATENCIÓN.
. A menudo no presta atención suficiente a los detalles, o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.
. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el lugar de trabajo.
. A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
. A menudo evita y le disgustan las tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
. A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades
. A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
. A menudo es descuidado en las actividades diarias
CRITERIOS DE HIPERACTIVIDAD e IMPULSIVIDAD.
. A menudo mueve en exceso manos y pies o se remueve en su asiento
. A menudo abandona su asiento en clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado
. A menudo corre o salta excesivamente en situaiones en las que es inapropiado hacerlo
. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
. A menudo está en marcha o parece que tenga un motor
. A menudo habla excesivamente
. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
. A menudo tiene dificultades para guardar su turno
. A menudo interrumpe o estorba a otros.
En resumen: los comportamientos que nos hacen sospechar TDAH deben ser incapacitantes (para hablar de un trastorno que requiere tratamiento), aparecer antes de los 6 años (se consulta sobre todo cuando se produce la escolarización porque con las normas y el trabajo surgen los problemas), persistir al menos 6 meses, y aparecer en varios ámbitos.

ALGUNAS COSAS QUE PARECEN TDAH, PERO NO LO SON.
*Problemas de visión/audición
*CI en el límite
*Epilepsia
*Depresión
*Malos tratos
*Consumo de drogas
*Malnutrición
*Siempre hay que tener en cuenta que los niños inquietos, vagos, impacientes o en definitiva el “temperamento difícil” no tiene por qué ser una enfemedad!!!

CUMPLE CRITERIOS. Y AHORA... QUÉ?
Aún está en discusión si el tratamiento farmacológico es ineludible al diagnóstico. Sí hay acuerdo en que el fármaco de elección es el METILFENIDATO, psicoestimulante derivado anfetamínico con amplia experiencia (se usa en este trastorno desde hace más de 60 años, con muchos estudios de eficacia). Éste mejora tanto la hiperactividad como el déficit de atención, y el inconveniente de su corta vida media queda subsanado con la forma galénica de liberación prolongada (sólo una toma al día, lo que además facilita el cumplimiento).
Otro posible tratamiento de reciente aparición es la ATOMOXETINA, un simpaticomimético central no anfetamínico. No hay, sin embargo, (como se expone en las Notas farmacoterapéuticas del servicio madrileño de Salud) estudios que avalen una eficacia superior al Metilfenidato, ni tampoco tiene un perfil de seguridad que justifique la sustitución de los derivados anfetamínicos. Por tanto, su papel fundamental con la evidencia existente es el de terapia de segunda línea cuando el Metilfenidato está contraindicado (tics motores, Síndrome de la Tourette o riesgo de abuso) o es mal tolerado.

Además del tratamiento farmacológico, cuando se han llegado a controlar un poco los sintomas y se consigue atención, es necesario hacer un entrenamiento en habilidades de organización y relación (counselling), y de modificación de conductas desadaptativas.

EL PAPEL DEL MÉDICO DE PRIMARIA.
- El mejor abordaje es el diagnóstico precoz, lo que implica la participación de la atención primaria en conjugar la sospecha diagnóstica con la prudencia en “no etiquetar”.
- El tratamiento es multidisciplinar, por lo que la clave es la coordinación. No sólo profesionales sanitarios, sino familiares, profesores, y el propio paciente. La faceta comunitaria del médico de atención primaria es una oportunidad para ayudar al asesoramiento a los padres y a la sensibilización de la sociedad sobre este trastorno.


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