lunes, 17 de noviembre de 2008

El Número Necesario para Tratar ... a nuestros pacientes.


Dos artículos en el Canadian Medical Association Journal (CMAJ) nos hablan en el mes de Septiembre del Número Necesario para Tratar (NNT) y su papel como herramienta para expresar la eficacia de una intervención. "The number needed to treat turns 20" y "Exaggeration of treatment benefits using the 'event-based' number needed to treat". Los estándares para la publicación de estudios epidemiológicos recomiendan su uso rutinario en ensayos clínicos y en guías de recomendaciones clínicas. Pero ¿sabemos cómo interpretarlo? y, ahora que este parámetro cumple 20 años... ¿se ha inventado algo mejor?

UN REPASO ESTADÍSTICO.
Cuando comparamos varias intervenciones con el objeto de sacar conclusiones estadísticamente significativas que nos ayuden en la práctica clínica, tenemos varias medidas para evaluar cómo se relacionan con los resultados.

MEDIDAS DE FUERZA DE ASOCIACIÓN (o la diferencia entre la presentación de un evento en un grupo de personas expuestas a un factor, y otro de personas no expuestas)

*RIESGO RELATIVO o cuántas veces más frecuente es la enfermedad en los expuestos respecto de los no expuestos. Para estudios prospectivos
(incidencia expuestos/incidencia en no expuestos)
Rr >1: Factor de riesgo
Rr =1: Indiferente
Rr <1:factor>

*ODDS RATIO para estudios retrospectivos. (odds de casos/odds de controles)

MEDIDAS DE IMPACTO o EFECTO:

* Para Factores de riesgo (Rr>1):

- RIESGO ATRIBUIBLE o DIFERENCIA DE INCIDENCIAS (RA): exceso de riesgo, o número de casos que se evitarían entre los expuestos si se evitara el factor de riesgo. (Incidencia expuestos – Incidencia no expuestos)
- FRACCIÓN ATRIBUIBLE EN EXPUESTOS o FRACCIÓN ETIOLÓGICA DE RIESGO (FAE): proporción de la enfermedad que se debe a la exposición al factor de riesgo. (Incidencia exp-Incidencia no exp / Incidencia exp)

* Para Factores de protección (Rr <1):

- REDUCCIÓN ABSOLUTA DE RIESGO (RAR): reducción en el número de enfermos nuevos. (Incidencia no expuestos – Incidencia expuestos)

- REDUCCIÓN RELATIVA DE RIESGO (RRR): Porcentaje de casos nuevos evitados. (Incidencia no exp – Incidencia exp / Incidencia no exp)

- NÚMERO NECESARIO PARA TRATAR (NNT): número de sujetos que deberían exponerse a nuestro factor preventivo para conseguir una curación. Es el inverso de la Reducción absoluta de riesgo (RAR)

Entonces, el NNT o Número Necesario para Tratar, es una medida que nos orienta sobre el impacto que una intervención nuestra (recetar un medicamento, hacer una operación, poner una vacuna...) puede tener en mejorar el nivel de salud hablando en términos concretos. Es importante recalcar que el NNT no es una medida universalizable para un tratamiento, sino que es ESPECÍFICA DE UNA COMPARACIÓN DETERMINADA, EN ESE CONTEXTO DETERMINADO. Por ejemplo, el hecho de que un ensayo clínico afirme que el NNT del Acido Acetil Salicílico para evitar una muerte post-infarto de miocardio es de 42 (es decir, que si damos AAS a 42 pacientes, evitaremos una muerte) sólo podemos aplicarlo si nuestra población es similar en características a la estudiada en edad, riesgo, supervivencia esperada, comorbilidad, etc.

Entre los factores que influencian el valor del Número Necesario para Tratar está la eficacia intrínseca del fármaco para el evento que medimos. En el ejemplo, el beneficio de la antiagregación en cardiopatía isquémica aguda. Pero también hay algunos FACTORES QUE NO SON DEPENDIENTES DE LA TERAPIA EVALUADA. Son:

. Riesgo de padecer la enfermedad, que varía por la prevalencia en la población que estudiamos (el NNT puede ser mayor de 1000 en mujeres jóvenes y sanas frente a 17 en hombres mayors con factores de riesgo cardiovascular), las tasas de mortalidad, y también por las cointervenciones, de forma que en poblaciones de bajo riesgo el NNT no suele ser favorable. La disminución final de mortalidad al dar una Aspirina en una sospecha de infarto de miocardio será menor si además se ha hecho prevención primaria de los factores de riesgo, con antihipertensivos o estatinas, ya que de esta forma se está disminuyendo la incidencia de IAM. Y por tanto, el NNT de dar AAS a un infarto no sería igual 20 años atrás cuando el manejo global y los protocolos eran distintos, que el actual.

. Que la evolución de la relación entre tratamiento y enfermedad no es lineal. No se obtiene igual resultado, siguiendo con el ejemplo de la cardiopatía isquémica, introduciendo el tratamiento con estatinas en cuanto se cumplen criterios de hipercolesterolemia, que mucho más adelante, o en prevención secundaria. Y la incidencia de infartos es evidentemente distinta tras 5 meses de tratamiento con estatinas que tras 10 años. Así que si por ejemplo el NNT de un tratamiento con Simvastatina en un estudio con año y medio de seguimiento fuera 120, esto no implica de ninguna manera que tras 3 años de tomarla el NNT sea 60. Por este motivo, el NNT es un buen parámetro para EVENTOS AGUDOS QUE NO DEJAN SECUELAS A LARGO PLAZO, y más incierto para enfermedades crónicas en las que otros fármacos y factores de riesgo entran en escena.

. Normalmente en los pacientes se dan varios factores de riesgo, o hay que pensarse dos veces las intervenciones en función del precio, expectativas, preferencias del paciente, las contraindicaciones o interacciones, posibles efectos secundarios... y muchas otras piezas que un médico de familia debe acostumbrarse a integrar en su proceso de decisión
. El NNT sólo nos orienta en un aspecto y por tanto no sustituye el buen criterio personal y la aplicación individualizada del tratamiento.

ALGUNAS LIMITACIONES DEL NÚMERO NECESARIO PARA TRATAR:

- Como ya se ha mencionado antes, no es muy buen parámetro para evaluar tratamientos preventivos crónicos en los que el evento resultado sólo se postpone.

- No sirve para eventos no dicotómicos o contínuos. Es decir, se puede plantear por ejemplo el NNT para infarto sí vs. infarto no, pero no para disminución de tensión arterial o niveles de colesterol. En este caso, en el artículo “Exaggeration of treatment benefits using the 'event-based' number needed to treat” se revisa la utilización de una forma alternativa de calcular el número necesario para tratar, que aporta ventajas en eventos que pueden ocurrir más de una vez en el mismo paciente. Por ejemplo, si queremos comparar la eficacia de 2 terapias inhalatorias en pacientes EPOC. Con el NNTclásico el evento debería ser muerte/no muerte, pero con el NNT basado en episodios, el evento pueden ser las exacerbaciones. Esta modalidad igual puede producir sesgos porque está muy influenciado por distribuciones asimétricas, o lo que es lo mismo, minorías que experimentan exacerbaciones múltiples.

- Cuando los resultados no son estadísticamente significativos, el intervalo de confianza alrededor del NNT incluye el valor infinito (ya que es el inverso del intervalo de confianza de la Reducción Absoluta de Riesgo, que al no ser significativo incluye el cero)

- Hay que tener en cuenta las limitaciones propias de la aplicación de los ensayos clínicos a la realidad clínica que pueden sobre o infravalorar el resultado. Como que los participantes pueden ser más sanos, o jóvenes, o tener menos comorbilidades que nuestros pacientes.


EN CONCLUSIÓN, el Número Necesario para Tratar es una herramienta muy útil tanto en hacernos inteligibles los resultados sobre eficacia de los ensayos clínicos, como para explicar y dialogar las intervenciones terapéuticas con los pacientes. Pero es un parámetro relativo y no es capaz de capturar por sí mismo el valor de una intervención, por lo que no debe usarse de forma aislada. Como siempre en la práctica de un médico de familia, las decisiones no deben tomarse frente a un artículo científico (aunque sí conociéndolo), sino a la cabecera del enfermo.

Me he hecho una colonoscopia y es normal. ¿Cada cuánto tiempo es acomsejable repetirla?



La colonoscopia es un procedimiento invasivo que consiste en la introducción por el ano de un sistema óptico (en general de fibra óptica) que permite visualizar la parte interna del intestino y tomar muestras de tejido (biopsias) en caso necario para estudiar.

Se utiliza en el diagnóstico de enfermedades del colon (intestino grueso) incluida una de las más importantes por su gravedad: el cáncer (adenocarcinoma) de colon.

Los médicos han recomendado la realización de una colonoscopia a personas sanas, sin síntomas, a partir de los 55 años para tratar de detectar el cáncer de colon en las fases más precoces (cuando todavía no da síntomas) y así aumentar las probabilidades de curación.

Como toda prueba invasiva la colonoscopia tiene sus riesgos, que van desde la incomodidad de la prueba hasta la más grave aunque muy infrecuente: perforación del colon, que puede ser potencialmente mortal.

Por tanto, la pregunta que los pacientes y los médicos se hacen es: ¿cada cuánto hay que repetir la prueba?.

Si la repetimos demasiado pronto (un extremo sería hacernos la prueba por ejemplo todos los días) es posible que detectemos los cánceres muy precozmente, pero corremos más riesgos de complicaciones por la prueba.

Si la repetimos demasiado tarde corremos el riesgo de no detectar el cáncer a tiempo.

Tener una colonoscopia normal no quiere decir que no vayamos a tener cáncer de colon nunca, solo quiere decir que el médico que ha hecho la colonoscopia no ha encontrado ninguna lesión importante en ese momento (a veces hay lesiones que puede que el médico no haya visto, es decir la eficacia de la colonoscopia depende de la experiencia de quien la hace).

Se ha publicado en septiembre de 2008 en el New England Journal of Medicine el artículo titulado Five-Year Risk of Colorectal Neoplasia after Negative Screening Colonoscopy.

En este estudio se cogieron a 2500 pacientes de más de 50 años que no tenían ningún síntoma, y a los que se les hizo una primera colonoscopia que fue normal. Luego se les hizo otra colonoscopia a los 5 años a 1500 que seguían sin tener síntomas (los otros mil pacientes o bien no volvieron o bien tuvieron algún síntoma por los que se les hizo una colonoscopia antes de los 5 años).

En esta segunda colonoscopia, hecha a pacientes que seguían sin síntomas no se detectó ningún cáncer. En 16 pacientes (un 1%) se detectó al menos un adenoma avanzado que antes no estaba. Un adenoma avanzado es una especie de "pólipo" con cambios degenerativos pero que no llega a ser cáncer. Se sabe que algunos adenomas se convierten en cáncer con el tiempo, pero no se sabe a qué velocidad o qué porcentaje de adenomas se convierten en cáncer con el tiempo.

Se calcula que hace falta hacer colonoscopias a 55 varones sin síntomas mayores de 50 años para encontrar un adenoma avanzado (que no es lo mismo que cancer). Como en mujeres es más infrecuente todavía se sabe que hace falta hacer colonoscopia a 182 mujeres para encontrar un adenoma avanzado (que no es lo mismo que cáncer).

¿Y esto que quiere decir? ¿Cada cuanto tiempo hay que repetirse una colonoscopia?.

No hay respuestas seguras para nuestra pregunta, aunque en una persona sin síntomas (como sangre en las heces, pérdida de peso o dolor abdominal inexplicable) que tiene una colonoscopia normal parece razonable no repetirla hasta por lo menos pasados 5 años (o más).

Ninguna prueba o medida preventiva es 100% segura y todas tienen sus riesgos. Lo difícil es saber si el beneficio de hacer la prueba es mayor que el riesgo.

Lo razonable es discutir todos estos asuntos con su médico. En algunas personas, por sus características, antecedentes familiares de cáncer de colon o problemas específicos podría ser recomendable repetir la colonoscopia antes de los 5 años, en otras personas repetirla más tarde aún.

Ante la falta de evidencias científicas concluyentes se hace más necesario que nunca individualizar la toma de decisiones para cada caso concreto.

En el siguiente video, realizado antes de la publicación del estudio que comentamos (por lo que las recomendaciones de tiempos pueden no ser correctas) se puede ver en qué consiste una colonoscopia:

martes, 11 de noviembre de 2008

Current Management of Acute Cutaneous Wounds - patient information

This article covers the treatment of skin wounds. These have several causes, and most can be initially handled by the patient him/herself on site, resorting to simples measures, even though medical care may normally be required later on.

Many injuries can be appropriately treated by your family doctor, even though he/she may have to send you to a hospital doctor should you require more specialised care.

The first type of wound is called an “abrasion”, which is more or less a superficial, non-open wound, and is common following, for example, an accident. They normally just require being cleaned with water, but you should nevertheless go see a doctor, as small particles from the pavement may accummulate under the skin and need to be removed under anaesthesia by a doctor.

The second type of wound is called “laceration”, and is basically a long open wound. They are common in elderly patients and those taking steroids. If you notice a large open wound, then go see a doctor, as the wound needs to be closed using special tape or special dressings that are only available in the health care centre.

If you are bitten by either a dog or a cat, you may have a laceration, for which you should as soon as possible rinse it intensively under water. It is important to go see a doctor, as you are likely to require minor surgery to close the wound. This is also the case if you suffer an injury in a fingernail, where blood accummulates under the nail.

As far as burns, the third type of wound, are concerned, they vary in severity according to how deep they penetrated in the skin. Your family doctor is qualified to handle most of them, even though he may have to send you to a hospital doctor if the injury is more severe.

Finally, I will make some considerations about burns. Most burns do not have serious consequences, such as those that appear after excessive sun exposure at the beach. They take just a few days to heal. More serious wounds may take several weeks to heal, though.

If you get burned, make sure you immerse the injury with cold tap water within 30 minutes from sustaining the burn until the pain is relieved. Later on, you can probably apply an OTC painkiller or aloe vera cream on the injury. The burn may inclusively require a dressing and a locally applied antibiotic, but for that purpose you should go to your primary health centre, to be seen by a nurse and/or a doctor.

You should immediately rinse the injury with water if it is caused by chemical products, but if the burn is caused by certain metals or from hydrofluoric acid, you should immediately go see your doctor or go to the hospital, because you may require additional treatment.

Burns caused by exposure to cold more commonly affect your fingers, toes, nose and ears. In this situation, you should instead rinse the injury warm water. In this situation, do not hesitate to go see a doctor, as are likely to require strong pain medication that you can’t obtain without a medical prescription, as well as a splint.

Current Management of Acute Cutaneous Wounds



I am critically appraising a review article concerning the state of the art of the management of acute cutaneous wounds, published in the New England Journal of Medicine in September 2008: N Engl J Med 2008; 359:1037-46

This includes general principles of care, which applies to all types of wounds, and more tailored care, which depends on the type of wound we’re dealing with. Acute cutaneous wounds can be classified as abrasions, lacerations (skin tears, plantar cutaneous wounds, mammalian bites and subungual hematomas) and burns (and in particular chemical burns and frostbite).

I will focus my review on what can be done in Primary Care to either treat the patient or to stabilise the patient until secondary or tertiary care is available.

General principles of care includes prevention of infection and optimising the healing of the wound. The latter can be achieved by ensuring a moist environment for the wound, using either a topical antimicrobial agent or an occlusive dressing.

The management of abrasions includes irrigation and removal of foreign bodies. One particular situation is the post-traumatic tattoing (abnormal skin pigmentation due to the absorption of foreign particles) following injuries from explosions of fireworks and “road rash” (following contact wth a surface containing asphalt, tar or dirt, such as in a motorcyle accident, for instance).

Lacerations can be classified as skin tears, plantar puncture wounds, mammalian bites and subungual hematomas. Skin tears are common in the primary care population, since they occur often in patients on long term steroid therapy and among the elderly. The skin tears with no tissue loss can be managed with the use of surgical tape and a non-adherent dressing. Skin tears with partial or complete tissue loss can be managed with the use of absorbent dressing (hydrogel, hydrocolloid, etc), which are normally available in primary health care centres.

Mammalian bites (dog, cat, human) require high pressure irrigation followed by closure, up to 12h after

injury, although puncture wounds and scratches should be left to heal by secondary intention, and thus covered with a topical antimicrobial agent and an absorbent dressing. Bites located over the metacarpophalangeal joints (MCP) are more susceptible to infection and should also be treated with systemic antibiotics. Human bites located over the MCP joints should be referred to an expert.

Subungual hematomas may require minor surgery manouvres such as nail removal and nail trephination using a handheld portable cautery, which most Primary Care physicians in Portugal are not skilled to carry them out, so they should probably be referred.

Burns can be classified, in terms of severity, according to the extension of body lenghth affected, as minor, moderate, major burns. For practical purposes, it is more useful to classify them as first degree, superficial second degree, deep second degree and third degree. Primary Care Physicians are more likely to see first degree and superficial second degree. Deep second degree and third degree should be referred to burn specialists. It is important to cool all burns with cold tap water (15º to 25º C) within 30 minutes after the incident until the pain is controlled, in order to minimise pain, the depth and the extent of the injury, need for surgical excision of the wound, scarring and mortality. Doctors must not apply ice or ice water because it may increase tissue injury.

In terms of local therapy, doctors can apply topical NSAID or aloe vera to reduce the pain in first degree burns, and a topical antimicrobial agent or an absoptive occlusive dressing in superficial second degree burns.

The approach to chemical burns consists simply of an abundant water lavage started at the scene, and the removal of all particles. Injuries from elemental metals (lithium, sodium, magnesium, and potassium) and from hydrofluoric acid entail a more complex approach and should be referred.

The treatment of frostbite includes immediate rewarming during 20 minutes in water at a temperature of 40 to 42º C, and opioids should be used to control the pain. The injured area should then be splinted and elevated, and analgesia should be continued with NSAID’s. Remember that it may be necessary to subsequently refer patients with frostbite injuries to secondary care.

Family Medicine residents should be aware of the general principles underlying the management of acute cutaneous wounds because it is a highly prevalent reason for seeking medical care, and it is not very well covered during the undergraduate years. In Portugal, car accidents, forest fires, professional hazards and domestic accidents have led to thousands of victims with acute cutaneous wounds. Residents, particularly those based in rural areas, are likely to encounter patients with active acute cutaneous wounds or with a history of previous acute cutaneous wounds in either the primary health centre or when working in emergency departments of hospitals. Frostbite injuries are less common in Southern European countries like Spain and Portugal, but may tend to become more common as more and more people go on skiing holidays.

It is important to be familiar with the management of the less serious wounds, since those can be approached with simple practical measures in the primary care setting, with the precious help of the nursing staff, who is normally better trained in applying and dealing with dressings.

It is also important to know when to refer a patient to secondary or tertiary care, specially in the case of burns.

Physical violence against intimate partners and related exposures to violence among South African men - Patient information

This article about a study in South Africa on the prevalence of physical violence to men’s female partners raises a couple of issues. Firstly, it is probably happening more often than you imagine, since the study found out that roughly 1 in 3 men inflicts violence to the female partner. Even though it is doubtful to extrapolate these figures to Southern Europe, it is possible that they may also be high due to considerable number of African migrants based in Spain and Portugal.

The authors of this study have pointed out that sexual violence against intimate partners is contributing towards the spread of the HIV epidemic. This is relevant, as there are studies showing that men who engage in violent behaviour against their intimate partners are more likely to develop sexual behaviours of risk, like promiscuity, resorting to prostitution, and not using contraception). It is thus important that family doctors are prepared to identify early potential or actual cases of sexual violence in married or cohabiting couples. For that, doctors may have to make certain unconfortable questions to men in stable relationships and/or their female partners. As such, you may be subject to questions such as your experience of physical abuse during childhood, if you witnessed parental violence or not, or if you have been exposed to violence in your community.

Detecting and approaching intimate partner violence is a difficult task for doctors, as it is a sensitive issue, and one which transcends the borders of a mere biological problem. It is also a social problem and an important public health matter which requires the collaboration of many health care professionals apart from your family doctor.

Physical violence against intimate partners and related exposures to violence among South African men


Nota de los editores: Inauguramos con este artículo la participación de médicos residentes de medicina de familia internacionales que han querido unirse al proyecto. Por esta razón algunos de los artículos serán en inglés.

This study seeked to investigate the dimension of the phenomenon of intimate partner violence in South Africa, and specifically of men inflicting violence against female partners.

The researchers resorted to data from a previous study, the South Africa Stress and Health Study, a cross-sectional national study about the prevalence of mental health problems, and gathered information about a sample of 834 men who had been previously married or had lived with a female partner. The authors then calculated the prevalence of physical violence against female partnersa and examined the association of physical violence with certain factors predisposing to to sexual violence.

The study found a prevalence of physical violence of 27,5%. The study also found out that physical violence was associated with witnessing parental violence and to having experienced physical violence in childhood, but that it was not associated with exposure to community violence.

The authors concluded that the prevalence of intimate partner violence in South Africa is high, and that men who experienced physical abuse during childhood were the most likely to perpetrate future acts of violence.

CMAJ 2008; 179(6):535-41

I would like to point out some methodological limitations of this study. The authors did not interview men directly. What they did was to resort to findings from a previous cross-sectional study, whose authors used a survey to gauge self-reported acts of violence against female partners as well as the presence of factors predisposing to sexual violence.

Self-reporting, particularly of sensitive issues such as admitting to have inflicted acts of violence, is a bias of the study, since many study participants may have provided an under-estimation of the true situation, and thus the real prevalence is likely to be higher.

Additionally, the design of this study (cross-sectional) also bears limitations, since it makes it more difficult to analyze the association between the aforementioned predisposing factors to sexual violence than if a longiditudinal study had been carried out, which would have analyzed the behaviour of the study participants across a particular span of time, rather than in an isolated moment in time.

Even though the authors of the study found an association between perpetration of sexual violence and the witnessing of parental violence as well as the experience of physical violence in childhood, they did not find an association between perpetration of sexual and exposure to community violence, unlike previous work conducted with adolescents in the United States. Since 75% of the participants reported having been exposed to community violence, this finding may have to do with the fact that violent crime in South Africa is so widespread, and is thus a difficult variable to analyze and “isolate”. Readers should also not discard the potential bias related to the fact that participants may have considered exposure to media coverage of community violence as actual exposure to community violence. Still another bias is that this study did not adequately address the difference between study participants having merely been exposed to community violence and/or havinf been directly involved with actively participating in community violence, so there’s room for further research on this.

Intimate partner violence is an important issue in Family Medicine, since the specialty has a leading role in studying family dynamics.

There is not a great deal of South African migrants in both Spain or Portugal, even though there has been a great influx of African immigration to Spain and Portugal over the past 20 years, with Spain receiving chiefly North African migrants, while Portugal has received mostly Lusophone Africa migrants. Thus, this article stresses the importance of carrying out research in African migrants in both Spain and Portugal, since at least in Portugal, we don’t know the prevalence of this phenomenon.

It also calls the attention of screening this population for factors predisposing to sexual violence, namely exposure to violence during childhood, perpetrating physical violence against an intimate partner, and exposure to community violence. In Portugal, violent crimes have been increasing, and many have been linked with inhabitants of poor, suburban neighbourhoods composed chiefly of African migrants.

Even though the piece may be more of interest to social researchers, anthropologists and public health health care professionals, it is important for the trainee to learn to suspect intimate partner violence when interviewing African migrants in the office, even though we currently lack evidence regarding the dimension of this problem in Southern Europe. Furthermore, this issue is more timely than ever, as both Portugal and Spain absorbed many African migrants over the past 2 decades. Finally, the availability of Electronic Health Records is a fundamental condition for the trainee to carry out research regarding this issue.

lunes, 10 de noviembre de 2008

Colonoscopia de cribado ¿cada cuánto tiempo?


Se ha publicado en septiembre de 2008 en el New England Journal of Medicine el artículo titulado Five-Year Risk of Colorectal Neoplasia after Negative Screening Colonoscopy.

Se trata de un estudio prospectivo observacional donde se analizó la tasa de aparición de adenomas avanzados o adenocarcinoma en colonoscopia tras 5 años de una colonoscopia normal en pacientes de más de 50 años asintomáticos.

Se definió adenoma avanzado como cualquiera de los siguientes hallazgos:

- adenoma tubular de al menos 1 cm de largo
- pólipo con un componente velloso de al menos el 25%
- pólipo con un alto grado de displasia

Se desconoce sin embargo la importancia clínica de un adenoma avanzado así como qué porcentaje se transforma en adenocarcinoma y con qué velocidad lo hace.

Se estudio una cohorte de 2436 pacientes asintomáticos, y con una primera colonoscopia negativa para polipos adenomatosos en la primera colonoscopia de cribado. Se repitió colonoscopia a los 5 años (de media) a 1256 pacientes (al 51%).

En esta segunda colonoscopia no se detectó ningún cáncer. Se detectaron adenomas en un 16% (201) y adenomas avanzados en 16 (1.3%).

Se analizó por separado a aquellos pacientes que en la primera colonoscopia tenían pólipos (no adenomatosos). Los pacientes que en la primera colonoscopia tenían pólipos eran más frecuentemente varones. Además existe una tendencia a tener más adenomas avanzados a los 5 años si tienes pólipos basales (2.0%) que si no los tienes (1.1%), aunque no estadísticamente significativa.

En cuanto al Number Needed to Test: Se necesitan realizar 79 colonoscopias a los 5 años para detectar un adenoma avanzado. 55 en hombres, 182 en mujeres. 50 en pacientes con pólipos, 88 en pacientes sin pólipos.

Comentarios:

Existen numerosas lagunas de conocimiento en cuanto a la historia natural del cáncer de colon. Este estudio trata de ofrecer cierta luz a la pregunta de "¿cada cuanto hay que repetir una colonoscopia en un paciente asintomático?".

Existen importantes limitaciones en el estudio(señaladas por los propios autores) como:

- el hecho de que no se conoce la significación clínica del adenoma avanzado,
- que los pacientes incluidos en el estudio eran de clase media-alta y muy cumplidores,
- que existe una importante tasa de abandonos o pérdidas de pacientes (49%)
- y que los gastroenterólogos participantes en el estudio son expertos en colonoscopias siendo los resultados de esta prueba muy operador-dependiente

Sin embargo si parece razonable afirmar que la tasa de adenomas avanzados a los 5 años es baja (en torno al 1.3%) tras una colonosocpia basal normal, por lo que no parecería tener sentido repetirla antes de los 5 años en pacientes asintomáticos.

¿Qué interés tiene el estudio desde el punto de vista de la atención primaria?

Saber cada cuanto tiempo es razonable y beneficioso para el paciente repetir una prueba de cribado es un tema fundamental en atención primaria. Tanto el defecto (por detección tardía de patología) como el exceso (iatrogenia y falsos positivos) son perjudiciales.

Desconocemos la historia natural de muchas de las enfermedades que vemos en consulta, en gran parte porque la investigación médica se ha centrado tradicionalmente en los hospitales, donde las enfermedades se presentan en fases más avanzadas.

Los propios autores, en la discusión destacan la gran variabilidad del NNT cuando se aplica a distintos grupos (hombres, mujeres, personas con pólipos). Por tanto, en el caso de las medidas preventivas es necesario ajustar la intensidad de las mismas según los factores de riesgo y situación del paciente individual. Por ejemplo, antecedentes de cáncer en la familia, sexo, dieta, hábito tabáquico o nivel socioeconómico deberían tenerse en cuenta a la hora de hacer recomendaciones sobre la frecuencia de dichas pruebas.

No existen por tanto respuestas definitivas a la pregunta de "cada cuanto hacer una colonoscopia de cribado" pero en general parece razonable ante un paciente con un riesgo intermedio de cáncer de colon y una colonoscopia normal, no repetir la siguiente hasta dentrto de 5 años o hasta la aparición de nuevos síntomas.

Un vide explicativo de como hacer una colonoscopia "con mucho tacto":