lunes, 10 de noviembre de 2008

Colonoscopia de cribado ¿cada cuánto tiempo?


Se ha publicado en septiembre de 2008 en el New England Journal of Medicine el artículo titulado Five-Year Risk of Colorectal Neoplasia after Negative Screening Colonoscopy.

Se trata de un estudio prospectivo observacional donde se analizó la tasa de aparición de adenomas avanzados o adenocarcinoma en colonoscopia tras 5 años de una colonoscopia normal en pacientes de más de 50 años asintomáticos.

Se definió adenoma avanzado como cualquiera de los siguientes hallazgos:

- adenoma tubular de al menos 1 cm de largo
- pólipo con un componente velloso de al menos el 25%
- pólipo con un alto grado de displasia

Se desconoce sin embargo la importancia clínica de un adenoma avanzado así como qué porcentaje se transforma en adenocarcinoma y con qué velocidad lo hace.

Se estudio una cohorte de 2436 pacientes asintomáticos, y con una primera colonoscopia negativa para polipos adenomatosos en la primera colonoscopia de cribado. Se repitió colonoscopia a los 5 años (de media) a 1256 pacientes (al 51%).

En esta segunda colonoscopia no se detectó ningún cáncer. Se detectaron adenomas en un 16% (201) y adenomas avanzados en 16 (1.3%).

Se analizó por separado a aquellos pacientes que en la primera colonoscopia tenían pólipos (no adenomatosos). Los pacientes que en la primera colonoscopia tenían pólipos eran más frecuentemente varones. Además existe una tendencia a tener más adenomas avanzados a los 5 años si tienes pólipos basales (2.0%) que si no los tienes (1.1%), aunque no estadísticamente significativa.

En cuanto al Number Needed to Test: Se necesitan realizar 79 colonoscopias a los 5 años para detectar un adenoma avanzado. 55 en hombres, 182 en mujeres. 50 en pacientes con pólipos, 88 en pacientes sin pólipos.

Comentarios:

Existen numerosas lagunas de conocimiento en cuanto a la historia natural del cáncer de colon. Este estudio trata de ofrecer cierta luz a la pregunta de "¿cada cuanto hay que repetir una colonoscopia en un paciente asintomático?".

Existen importantes limitaciones en el estudio(señaladas por los propios autores) como:

- el hecho de que no se conoce la significación clínica del adenoma avanzado,
- que los pacientes incluidos en el estudio eran de clase media-alta y muy cumplidores,
- que existe una importante tasa de abandonos o pérdidas de pacientes (49%)
- y que los gastroenterólogos participantes en el estudio son expertos en colonoscopias siendo los resultados de esta prueba muy operador-dependiente

Sin embargo si parece razonable afirmar que la tasa de adenomas avanzados a los 5 años es baja (en torno al 1.3%) tras una colonosocpia basal normal, por lo que no parecería tener sentido repetirla antes de los 5 años en pacientes asintomáticos.

¿Qué interés tiene el estudio desde el punto de vista de la atención primaria?

Saber cada cuanto tiempo es razonable y beneficioso para el paciente repetir una prueba de cribado es un tema fundamental en atención primaria. Tanto el defecto (por detección tardía de patología) como el exceso (iatrogenia y falsos positivos) son perjudiciales.

Desconocemos la historia natural de muchas de las enfermedades que vemos en consulta, en gran parte porque la investigación médica se ha centrado tradicionalmente en los hospitales, donde las enfermedades se presentan en fases más avanzadas.

Los propios autores, en la discusión destacan la gran variabilidad del NNT cuando se aplica a distintos grupos (hombres, mujeres, personas con pólipos). Por tanto, en el caso de las medidas preventivas es necesario ajustar la intensidad de las mismas según los factores de riesgo y situación del paciente individual. Por ejemplo, antecedentes de cáncer en la familia, sexo, dieta, hábito tabáquico o nivel socioeconómico deberían tenerse en cuenta a la hora de hacer recomendaciones sobre la frecuencia de dichas pruebas.

No existen por tanto respuestas definitivas a la pregunta de "cada cuanto hacer una colonoscopia de cribado" pero en general parece razonable ante un paciente con un riesgo intermedio de cáncer de colon y una colonoscopia normal, no repetir la siguiente hasta dentrto de 5 años o hasta la aparición de nuevos síntomas.

Un vide explicativo de como hacer una colonoscopia "con mucho tacto":

1 comentario:

Antonio Diez dijo...

No había accedido nunca a este "journal club" pero me parece muy interesante. Artículos como este son muy clarificadores.