lunes, 17 de noviembre de 2008

El Número Necesario para Tratar ... a nuestros pacientes.


Dos artículos en el Canadian Medical Association Journal (CMAJ) nos hablan en el mes de Septiembre del Número Necesario para Tratar (NNT) y su papel como herramienta para expresar la eficacia de una intervención. "The number needed to treat turns 20" y "Exaggeration of treatment benefits using the 'event-based' number needed to treat". Los estándares para la publicación de estudios epidemiológicos recomiendan su uso rutinario en ensayos clínicos y en guías de recomendaciones clínicas. Pero ¿sabemos cómo interpretarlo? y, ahora que este parámetro cumple 20 años... ¿se ha inventado algo mejor?

UN REPASO ESTADÍSTICO.
Cuando comparamos varias intervenciones con el objeto de sacar conclusiones estadísticamente significativas que nos ayuden en la práctica clínica, tenemos varias medidas para evaluar cómo se relacionan con los resultados.

MEDIDAS DE FUERZA DE ASOCIACIÓN (o la diferencia entre la presentación de un evento en un grupo de personas expuestas a un factor, y otro de personas no expuestas)

*RIESGO RELATIVO o cuántas veces más frecuente es la enfermedad en los expuestos respecto de los no expuestos. Para estudios prospectivos
(incidencia expuestos/incidencia en no expuestos)
Rr >1: Factor de riesgo
Rr =1: Indiferente
Rr <1:factor>

*ODDS RATIO para estudios retrospectivos. (odds de casos/odds de controles)

MEDIDAS DE IMPACTO o EFECTO:

* Para Factores de riesgo (Rr>1):

- RIESGO ATRIBUIBLE o DIFERENCIA DE INCIDENCIAS (RA): exceso de riesgo, o número de casos que se evitarían entre los expuestos si se evitara el factor de riesgo. (Incidencia expuestos – Incidencia no expuestos)
- FRACCIÓN ATRIBUIBLE EN EXPUESTOS o FRACCIÓN ETIOLÓGICA DE RIESGO (FAE): proporción de la enfermedad que se debe a la exposición al factor de riesgo. (Incidencia exp-Incidencia no exp / Incidencia exp)

* Para Factores de protección (Rr <1):

- REDUCCIÓN ABSOLUTA DE RIESGO (RAR): reducción en el número de enfermos nuevos. (Incidencia no expuestos – Incidencia expuestos)

- REDUCCIÓN RELATIVA DE RIESGO (RRR): Porcentaje de casos nuevos evitados. (Incidencia no exp – Incidencia exp / Incidencia no exp)

- NÚMERO NECESARIO PARA TRATAR (NNT): número de sujetos que deberían exponerse a nuestro factor preventivo para conseguir una curación. Es el inverso de la Reducción absoluta de riesgo (RAR)

Entonces, el NNT o Número Necesario para Tratar, es una medida que nos orienta sobre el impacto que una intervención nuestra (recetar un medicamento, hacer una operación, poner una vacuna...) puede tener en mejorar el nivel de salud hablando en términos concretos. Es importante recalcar que el NNT no es una medida universalizable para un tratamiento, sino que es ESPECÍFICA DE UNA COMPARACIÓN DETERMINADA, EN ESE CONTEXTO DETERMINADO. Por ejemplo, el hecho de que un ensayo clínico afirme que el NNT del Acido Acetil Salicílico para evitar una muerte post-infarto de miocardio es de 42 (es decir, que si damos AAS a 42 pacientes, evitaremos una muerte) sólo podemos aplicarlo si nuestra población es similar en características a la estudiada en edad, riesgo, supervivencia esperada, comorbilidad, etc.

Entre los factores que influencian el valor del Número Necesario para Tratar está la eficacia intrínseca del fármaco para el evento que medimos. En el ejemplo, el beneficio de la antiagregación en cardiopatía isquémica aguda. Pero también hay algunos FACTORES QUE NO SON DEPENDIENTES DE LA TERAPIA EVALUADA. Son:

. Riesgo de padecer la enfermedad, que varía por la prevalencia en la población que estudiamos (el NNT puede ser mayor de 1000 en mujeres jóvenes y sanas frente a 17 en hombres mayors con factores de riesgo cardiovascular), las tasas de mortalidad, y también por las cointervenciones, de forma que en poblaciones de bajo riesgo el NNT no suele ser favorable. La disminución final de mortalidad al dar una Aspirina en una sospecha de infarto de miocardio será menor si además se ha hecho prevención primaria de los factores de riesgo, con antihipertensivos o estatinas, ya que de esta forma se está disminuyendo la incidencia de IAM. Y por tanto, el NNT de dar AAS a un infarto no sería igual 20 años atrás cuando el manejo global y los protocolos eran distintos, que el actual.

. Que la evolución de la relación entre tratamiento y enfermedad no es lineal. No se obtiene igual resultado, siguiendo con el ejemplo de la cardiopatía isquémica, introduciendo el tratamiento con estatinas en cuanto se cumplen criterios de hipercolesterolemia, que mucho más adelante, o en prevención secundaria. Y la incidencia de infartos es evidentemente distinta tras 5 meses de tratamiento con estatinas que tras 10 años. Así que si por ejemplo el NNT de un tratamiento con Simvastatina en un estudio con año y medio de seguimiento fuera 120, esto no implica de ninguna manera que tras 3 años de tomarla el NNT sea 60. Por este motivo, el NNT es un buen parámetro para EVENTOS AGUDOS QUE NO DEJAN SECUELAS A LARGO PLAZO, y más incierto para enfermedades crónicas en las que otros fármacos y factores de riesgo entran en escena.

. Normalmente en los pacientes se dan varios factores de riesgo, o hay que pensarse dos veces las intervenciones en función del precio, expectativas, preferencias del paciente, las contraindicaciones o interacciones, posibles efectos secundarios... y muchas otras piezas que un médico de familia debe acostumbrarse a integrar en su proceso de decisión
. El NNT sólo nos orienta en un aspecto y por tanto no sustituye el buen criterio personal y la aplicación individualizada del tratamiento.

ALGUNAS LIMITACIONES DEL NÚMERO NECESARIO PARA TRATAR:

- Como ya se ha mencionado antes, no es muy buen parámetro para evaluar tratamientos preventivos crónicos en los que el evento resultado sólo se postpone.

- No sirve para eventos no dicotómicos o contínuos. Es decir, se puede plantear por ejemplo el NNT para infarto sí vs. infarto no, pero no para disminución de tensión arterial o niveles de colesterol. En este caso, en el artículo “Exaggeration of treatment benefits using the 'event-based' number needed to treat” se revisa la utilización de una forma alternativa de calcular el número necesario para tratar, que aporta ventajas en eventos que pueden ocurrir más de una vez en el mismo paciente. Por ejemplo, si queremos comparar la eficacia de 2 terapias inhalatorias en pacientes EPOC. Con el NNTclásico el evento debería ser muerte/no muerte, pero con el NNT basado en episodios, el evento pueden ser las exacerbaciones. Esta modalidad igual puede producir sesgos porque está muy influenciado por distribuciones asimétricas, o lo que es lo mismo, minorías que experimentan exacerbaciones múltiples.

- Cuando los resultados no son estadísticamente significativos, el intervalo de confianza alrededor del NNT incluye el valor infinito (ya que es el inverso del intervalo de confianza de la Reducción Absoluta de Riesgo, que al no ser significativo incluye el cero)

- Hay que tener en cuenta las limitaciones propias de la aplicación de los ensayos clínicos a la realidad clínica que pueden sobre o infravalorar el resultado. Como que los participantes pueden ser más sanos, o jóvenes, o tener menos comorbilidades que nuestros pacientes.


EN CONCLUSIÓN, el Número Necesario para Tratar es una herramienta muy útil tanto en hacernos inteligibles los resultados sobre eficacia de los ensayos clínicos, como para explicar y dialogar las intervenciones terapéuticas con los pacientes. Pero es un parámetro relativo y no es capaz de capturar por sí mismo el valor de una intervención, por lo que no debe usarse de forma aislada. Como siempre en la práctica de un médico de familia, las decisiones no deben tomarse frente a un artículo científico (aunque sí conociéndolo), sino a la cabecera del enfermo.

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