domingo, 18 de enero de 2009

Testosterone replacement in postmenopausal women. Patient information.

Comment about the NEJM paper: Testosterone for low libido in postmenopausal women not taking estrogen.

Some important facts about the issue:

- Sexual desire is related with testosterone levels in men and women.
- Ovary, in menopausal women, produces less estrogens and androgens.
- In menopausal women dicrease in sexual desire is usual, entity that someone has named: "Hypoactive Sexual Desire Disorder".
- After a ovaries' surgery (removement) it has been demonstrated that testosterone replacement improves slightly but with statistical significance the sexual desire and frequency of sexual activity. However the safety profile is unknown in the long term.

A clinical trial was performed in menopausal women (non-surgical) to study the effect of testosterone replacement by patches in their sexual activity. These are the conclusions:

The replacement with 300 micrograms of testosterone in transdermical patches improves the frequency of sexual activity (from about 1 per 6 weeks to 2 per 4 weeks). However the safety profile in the long term is unknown and the treatment could be associated with breast cancer.

Parches de testosterona en mujeres. Información para pacientes.

Articulo de información para pacientes en relación con el estudio científico: Testosterone for low libido in postmenopausal women not taking estrogen.

Datos importantes sobre el uso de testosterona en mujeres:

- La líbido está relacionada con los niveles de testosterona tanto en hombres como en mujeres.
- El ovario, tras la menopausia disminuye su producción de estrógenos y también de andrógenos.
- Tras la menopausia es frecuente la disminución de la líbido y el deseo sexual, lo que algunos han denominado "Trastorno por deseo sexual hipoactivo".
- En mujeres a las que les quitan los ovarios en una cirugía se ha demostrado que el tratamiento con testosterona mejora un poco el deseo y frecuencia de relaciones sexuales de las pacientes, aunque se desconoce el perfil de seguridad a largo plazo de este tratamiento.

Se ha realizado un estudio para analizar el tratamiento con parches de testosterona en mujeres postmenopaúsicas sanas, llegándose a la siguiente conclusión:

El tratamiento con testosterona en parches transdérmicos a una dosis de 300 microgramos / día aumenta ligeramente la frecuencia de relaciones sexuales (de aproximadamente 1 cada mes y medio a 2 al mes). Sin embargo el perfil de seguridad a largo plazo es desconocido y podría asociarse a cáncer de mama.

Testosterone replacement in postmenopausal women

Comment about the NEJM paper: Testosterone for low libido in postmenopausal women not taking estrogen.

What do we know about the issue?

- Sexual desire is related with testosterone levels in men and women.
- Ovary, in menopausal women, produces less estrogens and androgens.
- In menopausal women dicrease in sexual desire is usual, entity that someone has named: "Hypoactive Sexual Desire Disorder".
- In ooferectomized women (postsurgery menopausal) it has been demonstrated that testosterone replacement improves slightly but with statistical significance the sexual desire and frequency of sexual activity. However the safety profile is unknown in the long term.

A good review about this issue.

What does this article add?

- A randomized controlled trial on 814 menopausal (non-post-surgical) women with no estrogen replacement was performed. Three groups were set up: transdermical patch 300 micrograms per day / 150 micrograms per day and placebo.
- The use of 300 micrograms improves the frequency of sexual relation in women (from 0.7 per month in placebo to 2.1 in treatment group as measured in the 24 week). That difference was statistically significant. It didn't happened with the 150 micrograms group.
- The trial last for a year, during that period some adverse effects was detected: hair grow (23% in placebo and 30% in treatmento group)
- Four breast cancer was diagnosed in the treatment group, none in the placebo's one.
- In conclusion, the replacement with 300 micrograms of testosterone in transdermical patchs improves the frequency of sexual activity (slightly but statistically significant). However the safety profile in the long term is unknown and the treatment could be associated with breast cancer.

What is importante for the family medicine resident about this article?

Sexuallity in menopausal women was a kind of tabu until recent years. However it is important to explora that area as far as affects the quality of life of our patients. We could expect some promotion from pharmaceutical industry related with the use of testosterone in women. We should be able to inform our patients about the real expectations of the treatments and the, until now unkown, potential adverse effects in the long term.

Parches de testosterona en mujeres

Comentario sobre el artículo publicado en NEJM: Testosterone for low libido in postmenopausal women not taking estrogen.

¿Qué sabemos sobre el tema?

- La líbido está relacionada con los niveles de testosterona tanto en hombres como en mujeres.
- El ovario, tras la menopausia disminuye su producción de estrógenos y también de andrógenos.
- Tras la menopausia es frecuente la disminución de la líbido y el deseo sexual, lo que algunos han denominado "Trastorno por deseo sexual hipoactivo".
- En mujeres ovariectomizadas (es decir con menopausia postquirúrgica) se ha demostrado que el tratamiento con testosterona mejora poco aunque significativamente el deseo y frecuencia de relaciones sexuales de las pacientes, aunque se desconoce el perfil de seguridad a largo plazo de este tratamiento.

Una buena revisión sobre el tema.

¿Qué aporta de nuevo este artículo?

- Se realizó un ensayo clínico en 814 mujeres postmenopaúsicas (no quirúrgicas) que no estaban recibiendo terapia estrogénica con tres grupos: Parches de testosterona 300 microgramos /día, 150 microgramos día y placebo.
- El uso de testosterona en parches (300 microgramos/día) aumenta la frecuencia de relaciones sexuales en mujeres (pasó de 0,7 al mes en placebo a 2,1 al mes en la semana 24) de manera estadísticamente significativa. No ocurre así con la dosis de 150 microgramos.
- El estudio duró un año durante el cual aparecieron como efectos secundarios significativos: crecimiento de vello (23% en placebo versus 30% en tratamiento con testosterona).
- En el grupo de tratamiento se diagnosticaron 4 cánceres de mama, ninguno en el grupo placebo.
- En resumen, el tratamiento con testosterona en parches transdérmicos a una dosis de 300 microgramos / día aumenta la frecuencia de relaciones sexuales (con resultados humildes pero estadísticamente significativos). Sin embargo el perfil de seguridad a largo plazo es desconocido y podría asociarse a cáncer de mama.

¿Qué importancia tiene para los residentes de familia?

La sexualidad en mujeres postmenopaúsicas ha sido hasta ahora un tema tabú en nuestra sociedad. Sin embargo es necesario explorar este área porque afecta a la calidad de vida de las pacientes. Es de esperar que la industria farmaceútica promocione el uso de parches de testosterona para las mujeres postmenopaúsicas. Debemos saber informar adecuadamente a nuestras pacientes sobre las expectativas reales de estos tratamientos así como de los potenciales efectos secundarios a largo plazo, aún desconocidos.

sábado, 17 de enero de 2009

Gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos

SEMERGEN nos habla en las Recomendaciones de buena práctica clínica de su número de Noviembre de la Gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos (AINES). A continuación se exponen las ideas fundamentales.

Factores de riesgo:
. edad >65años
. más de un AINE simultáneamente (incluído AAS dosis bajas). No todos tienen igual riesgo, como se puede ver en esta tabla.
. anticoagulantes, corticoides, ISRS, ISRNS
. enfermedad grave
. gastropatía previa
. Helicobacter Pylori ( ulcus x 3'55 veces)


Efectos adversos en TODO el tubo digestivo: La más frecuente es la dispepsia. También anemia generalmente leve y bien tolerada, que cursa con astenia. Hemorragia digestiva, desde microsangrados (detección analítica, sangre oculta en heces, malabsorción), hasta hemorragia franca. Se sospecha aumento x2 de enfermedad por reflujo gastroesofágico, aunque es controvertido.

SI SE VA A EMPEZAR TRATAMIENTO CON AINES:
. Con riesgo cardiovascular (tratamiento con AAS): AINE clásico + gastroprotección (evidencia 2b)
. Con riesgo gastrointestinal: detección/erradicación H.Pylori (evidencia 2a) → Coxib (evidencia 1a) +/- IBP, o AINE + IBP (evidencia 1c/1b)
. Con riesgo gastrointestinal y cardiovascular: detección/erradicación H.Pylori → AINE + IBP (evidencia 3b) o Coxib + IBP.

SI SE DESARROLLA ULCUS ASOCIADO A TOMA DE AINES:
1.Suspender si es posible. Testar H.Pylori: si es positivo se pauta erradicación y si es negativo gastroproteger durante 8-12 semanas.
2.Si no es posible suspender, intentar un AINE menos gastrolesivo + gastroprotección durante 8-12 semanas.
En ambos casos, verificar cicatrización y mantener la gastroprotección según manejo habitual de ulcus gastroduodenal.


La importancia para un médico de familia es enorme: de los 10 fármacos más vendidos sin receta, 4 son antiinflamatorios (AAS, adiro, paracetamol y metamizol). A menudo los pacientes se automedican con ellos, y cuando nosotros los prescribimos, se debe intentar siempre el menos gastrolesivo y el menor tiempo posible.
Además, hay que tener en cuenta la posibilidad de gastropatía por AINES en cualquier dispepsia o astenia de larga evolución... pero no descartar otras patologías: el 50% de sangrados gastrointestinales en tomadores de AINES están relacionados con otra patología distinta.

domingo, 11 de enero de 2009

Information Exchange among Physicians caring for the same patient in the community – Information for Patients

http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/179/10/1013


Key points:

- During his/her lifetime, a person needs to see several different physicians. Ideally, it should be the person's family physician to coordinate all the health care needs of a patient, but in reality, and for several reasons, that's what ends up not happening. However, the family physician responsibilities of coordination and management of health care require an efficient transmission of clinical information (whether written or oral, but more often it is written), which is not always carried out properly. For instance, hospital physicians not always end up sending clinical information to the patient's family physician regarding an admission in the ward, in the Emergency Department, or an outpatient consultation in the hospital. Don't forget your family physician is responsible for the management of your health care needs.


- Several studies show that a regular follow-up of the patient by the same doctor or doctors is more beneficial in terms of health care outcomes. Partly, that follow up has to do with the transmission of clinical information between the several doctors that end up following up the same patient. The lack of transmission of clinical information makes the patient receive fragmented health care, which only generates frustration in both the patient and the physician. This article showed that even in countries with highly developed health systems, the transmission of clinical information between different physicians was not very good.

- If your family physician refers you to a hospital consultation with a specialist, make sure that the hospital physician replies to the referral letter sent by your family physician. Also ask him to do it if you see he/she will not do it naturally. This study showed that family physicians and the patient's regular physician are more likely to receive clinical information from other physicians.

- Every time you go see a different physician, regardless of whether you were referred or you came by your own initiative, it is important that you carry with you medical reports or clinical information notes, so that your doctor has as much clinical information as possible about you. This article showed that family physicians or the patient's regular physician are less likely to pass on clinical information about their patients to other doctors. Don't hesitate to ask your family physician for this information, if this isn't given to you, or if your doctor does not perform an electronic referral.

Troca de informação clínica entre os diferentes médicos do mesmo doente no ambulatório – Informação para Doentes

http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/179/10/1013


Ideias a reter:

- Qualquer pessoa durante a sua vida tem a necessidade de recorrer a vários médicos. Idealmente, deveria ser o médico de família do doente a coordenar todos os cuidados de saúde de um doente, mas na realidade não é isso que acaba por acontecer, por várias razões. Contudo, a coordenação e gestão dos cuidados de saúde por parte dos médicos assistentes do doente implica uma transmissão eficiente de informação clínica (quer por via escrita ou oral, mas mais frequentemente é escrita), que nem sempre se processa da melhor maneira, uma vez que é frequente os médicos de família não receberem informação clínica por parte dos médicos hospitalares cada vez que um doente seu é internado no hospital, recorre às urgências hospitalares ou vai a uma consulta no hospital. Não se esqueça que o seu médico de família é responsável pela gestão dos seus cuidados de saúde.


- Está demonstrado em vários estudos, que um seguimento regular do doente pelo mesmo ou mesmos médicos traz mais benefícios para si em termos de saúde. Parte desse seguimento tem a ver com a transmissão de informação clínica entre os vários médicos que acabam por seguir o mesmo doente. A falta de transmissão de informação clínica conduz à prestação de cuidados de saúde fragmentados e desarticulados, o que só gera frustração para o doente e para o profissional de saúde. Este artigo mostrou que mesmo nos países com sistemas de saúde altamente desenvolvidos, a transmissão de informação clínica entre médicos não era muito boa.

- Se o seu médico de família a referenciar a uma consulta hospitalar, certifique-se que o médico do hospital responde às carta enviada pelo seu médico de família. Peça-lhe para o fazer se vir que não o vai fazer naturalmente. Este estudo mostrou que os médicos de família e os médicos habituais do doente têm maior probabilidade de receberem informação clínica por parte outros médicos.

- Cada vez que for a uma consulta com um novo médico, independentemente de ter sido referenciada ou de ir por sua própria iniciativa, é importante que seja portador de relatórios ou de notas de informação clínica, para que o médico que a está a ver de novo esteja o mais informado possível sobre o seu processo clínico. Este artigo mostrou que os médicos de família ou o médicos habituais dos doentes têm menor propensão a transmitir informação clínica sobre os seus doentes a outros médicos. Não hesite em pedir ao seumédico assistente essa informação, se esta não lhe for dada ou não for enviada por via electrónica para outro médico.

sábado, 10 de enero de 2009

Troca de informação clínica entre os diferentes médicos do mesmo doente no ambulatório – Informação para Médicos Internos de Medicina Geral e Familiar

http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/179/10/1013

O que é que já se sabe sobre este assunto?
A troca/intercâmbio de informação clínica entre médicos acerca de um determinado doente encontra-se num nível muito abaixo do desejável, mesmo em países com sistemas de saúde altamente desenvolvidos com o Canadá. Esta deficitária troca de informação clínica entre médicos afecta a continuidade de cuidados nos doentes, a qual está associada com melhores resultados em saúde. A continuidade da informação clínica é um dos aspectos essenciais a nível da continuidade de cuidados.

Que novidades traz este artigo?
Este artigo reforça a noção já consolidada através de estudos prévios de que a troca de informação clínica entre médicos não é boa.
Foi interessante constatar que apesar de ser mais provável os médicos de família e médicos assistentes dos doentes disporem de informações relativas a visitas prévias dos seus doentes a outros médicos (e portanto, parecer haver sinais de que estes médicos comportam-se como plataformas giratórias de informação para os doentes), o estudo também mostrou que os médicos de família e os médicos assistentes dos doentes apresentam uma menor tendência para transmitir informação clínica a outros médicos.

Que implicações tem este artigo para um Médico Interno de Medicina Geral e Familiar?
É frequente os médicos internos aperceberem-se desde o início do internato que a troca de informação entre os diferentes níveis de cuidados (sobretudo entre os cuidados de saúde primários e secundários e vice-versa). Um interno de Medicina Geral e Familiar em Portugal está mais habituado a deparar-se, durante os estágios hospitalares, com a paucidade ou mesmo ausência de comunicação escrita ou oral entre os médicos dos cuidados de saúde secundários e terciários, e que está relacionada com vários motivos, que não irei desenvolver aqui.
O internato é importante para a aquisição duradoura de certos hábitos relacionados com a nossa conduta e ética profissional. Os médicos internos devem habituar-se desde o primeiro dia do internato a escrever cartas de referenciação/informação clínica. Durante os períodos de consulta nos estágios hospitalares, devem ganhar o hábito de responder às cartas de referenciação enviadas pelos médicos dos Cuidados de Saúde Primários, ou então encorajar os seus orientadores dos estágios hospitalares a fazê-lo nas suas consultas. Nos períodos em que realizam urgências, os internos devem ser estimulados a escrever nem que seja uma breve nota de informação clínica no momento em que dão altas aos doentes na urgência (a nota deve incluir motivo de admissão na urgência, achados relevantes da história, exame objectivo e exames complementares de diagnóstico pedidos e terapêutica para o ambulatório) para que os médicos assistentes destes doentes possam tomar conhecimento destas ocorrências.

Information Exchange among Physicians caring for the same patient in the community – Information for GP trainees/Family Medicine Residents

http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/179/10/1013

What do we already know about this issue?
The level of exchange of clinical information among physicians is currently poor, even in countries with highly developed health systems, such as Canada. This deficitary exchange of clinical information among physicians affects the continuity of patient health care, which is assoeciated with better health outcomes. The continuity of clinical information is one of the core aspects of the continuity of health care.

What does this article add?
This article follows on from findings from previous studies and strengthens the already consolidated notion that the level of exchange of clinical information between physicians is poor.
It was interesting to realize that even though the odds are that family physicians and the regular physicians of the patients are more likely to receive information concerning previous visits from their patients to other physicians (and therefore, there are signs that they act as information hubs for their patients), the study also showed that family physicians and the patient's regular physician are also less likely to pass on clinical information to other physicians.

What implications does this article have for GP trainees/Family Medicine residents?
Trainees often realize from the outset of their vocational training that the exchange of information among the different levels of health care (specially between Primary Health Care and Secondary Health Care and vice versa) is far from perfect. A trainee in Portugal is more used to come to contact, during hospital rotations, with the paucity or even absence of written or oral communication coming from secondary or tertiary care physicians to primary care physicians, and which is related with several reasons raised in the article, which I will not develop any further.
The vocational training period is important in order to acquire certain habits related with our attitudes and professional ethics. GP/trainees/Family Medicine residents should get used early on to write referral letters and clinical information notes. During outpatient clinics in hospital rotations, they should gain the habit of replying to referral letters written by primary care physicians, or in alternative to encourage their tutors of the hospital rotations to do it during their own clinics.
During their on-call commitments, trainees should be estimulated to write the very least a brief note of clinical information when discharging patients in the emergency department (the note should include reason for admission in the emergency department, relevant findings from the history, physical examination, exams requested and ambulatory treatment prescribed) so that the family physician of these patients may become aware of these occurrences.

jueves, 8 de enero de 2009

Avisos domiciliarios: un tema pendiente


Recientemente en la revista SEMERGEN se ha publicado un artículo titulado "Avisos médicos domiciliarios en un centro de salud urbano. Estudio de la demanda y estrategias para su optimización".


A través del enlace, si al lector le interesa puede leer el artículo original. Haré referencia a información que se desprende de su lectura para reflexionar sobre del tema de los avisos domiciliarios.


Mediante un estudio transversal realizado en un centro de atención primaria urbano acerca de los avisos domiciliarios solicitados en los tres primeros meses del año 2007, sus autores pretenden analizar las características de esta demanda y posteriormente plantean una serie de estrategias para la optimización de los recursos sanitarios al considerar que existe una sobreutilización del servicio.


Diferencian entre aviso domiciliario a demanda: no urgente o demorable (será atendido por su médico a lo largo de la jornada laboral) y urgente (lo realiza un equipo de Urgencias por no poder ser atendido por su médico y cubre las veinticuatro horas; incluídos los de fin de semana).
De los 1665 avisos, un 52% son atendidos por el médico y el resto por el servicio de Urgencias. El personal médico y de enfermería consideran que el 40% de los avisos urgentes no fueron justificables al tratarse de enfermedades banales en pacientes menores de 75 años o por alegar falta de transporte para acudir al centro (excluyen a pacientes inmovilizados-dependientes). Criterio subjetivo el utilizado de "aviso injustificado".


De los resultados obtenidos destacar que:


- la media de edad de los pacientes fue de 68 años, con un predominio mayor de las mujeres (64%),
- la franja horaria de mayor demanda es de 8h-13h aproximadamente; los hombres solicitaban mayor este servicio fuera de la jornada laboral.
- la patologia atendida en los avisos urgentes y no-urgentes fue diferente , según el registro de la historia clinica (en un 15% no había información): en los primeros patología del aparato respiratorio, traumatismos y síntomas como cefalea, edemas etc… y en los segundos predominaba el dolor abdominal, los problemas cardiovasculares, psiquiátricos, vértigo o urológicos.
- Mayor derivación al Hospital en los avisos domiciliarios urgentes atendidos por personal diferente a su médico.
Señalan que el número de avisos domiciliarios es mayor que en otros trabajos, bien debido a que se hizo en época de invierno donde puede existir mayor demanda; bien debido a la diferencia en la variabilidad de la práctica médica.


Concluyen que hay una sobreutilización de la demanda de avisos domiciliarios y que se debería realizar eduación sanitaria, proponen que la recepción telefónica del aviso dependa del médico así como que la atención domiciliaria la realice un equipo específico de Urgencias.
Me llama la atención la frase "La atención domiciliaria se ha ido integrando en la actividad cotidiana de los equipos de Atención Primaria de los centros de salud españoles" y la propuesta de que los avisos domiciliaros los realice un equipo específico de Urgencias.


¿No han sido las visitas a domicilio una característica del médico de cabecera/general o de familia?. No debemos olvidar que su importancia es creciente debido al envejecimiento al aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas y de incapacidad.
Los avisos domiciliarios son un tema sin resolver para el médico general. Cada vez más es más frecuente el rechazo hasta encuentro con el paciente, la expansión de ayuda de los equipos para los cuidados de enfermos crónicos,terminales y agudos.


Cada vez más nos cuesta salir de la "consulta" y realizar el trabajo en la comunidad que nos corresponde, dejándonos influenciar por nuestra formación hospitalaria y tenemos miedo al aislamiento profesional.


Quizás el médico asalariado es menos sensible a las necesidades de su población y esto lo demuestra el hecho de que en países, como Bélgica, donde hay libre acceso al médico generalista y al especialista son los primeros los que realizan los avisos a domicilio porque es un campo que compete a los primeros y en el que se sienten inseguros los segundos.


Desde la formación de pregrado y posteriormente en la hospitalaria, la visita a domicilio es un territorio lejano y también puede serlo en la práctica de atención primaria. Una parte de lo que hagamos en el encuentro con el paciente depende de lo que hayamos visto hacer.


El abordaje del tema de la demanda de los avisos domiciliario es un tema complejo sin olvidar las siguientes cuestiones:
- Si hay lista de espera para que un paciente pueda ser visitado por su médico…¿qué alternativa tiene si no la de recurrir a un servicio de Urgencias?.
- Otro tema es el de la obsesión por una estado de salud y bienestar ideal cargado de actividades preventivas y medicamentos.
- En el artículo no hace referencia a los avisos domiciliaros en la zonas rurales, ¿ quizás son diferentes?.